Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту

В комиссию по назначению ежемесячного денежного содержания заслуженным деятелям физической культуры и спорта, проживающим на территории Ленинградской области и являющимся получателями пенсии

от

.

проживающего(ей) по адресу:

номер телефона

паспорт

дата выдачи

кем выдан

ИНН

Заявление

Прошу назначить мне ежемесячное денежное содержание в соответствии со статьей 11 областного закона от 30 декабря 2009 года N 118-оз "О физической культуре и спорте в

Ленинградской области" в размере

.

Прилагаю следующие документы:

копия паспорта;

справка о регистрационном учете по месту жительства;

копия пенсионного удостоверения;

копии документов, подтверждающих получение наград.

Выплату ежемесячного денежного содержания прошу осуществлять на

расчетный счет N

,открытый в

.

(указать номер счета и наименование банка)

В случае возникновения обстоятельств, влекущих прекращение выплаты, обязуюсь в десятидневный срок сообщить в комиссию по назначению ежемесячного денежного содержания заслуженным деятелям физической культуры и спорта, проживающим на территории Ленинградской области и являющимся получателями пенсии.

Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверной информации. Против проверки представленных мною сведений не возражаю. С порядком назначения ежемесячных денежных выплат ознакомлен(а).

"

"

20

года

(подпись)

Документы приняты "

"

20

года

(подпись лица, принявшего документы)