Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Положению...

(Форма)

В комитет по социальной защите населения Ленинградской области

от

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (проживающей)

по адресу:

,

телефон

Заявление

В соответствии со статьей 11 областного закона от 20 марта 2009 года N 21-оз "О звании "Почетный гражданин Ленинградской области" прошу предоставить мне компенсационную выплату на погребение умершего Почетного гражданина Ленинградской области за счет средств областного бюджета Ленинградской области

исходя из фактических затрат в связи с погребением

(фамилия, имя, отчество умершего)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

на

л. в 1 экз.

2.

на

л. в 1 экз.

3.

на

л. в 1 экз.

4.

на

л. в 1 экз.

5.

на

л. в 1 экз.

Компенсационную выплату прошу перечислить

(фамилия, имя, отчество получателя)

на счет N

,

открытый в

филиал N

/

по адресу:

.

Дата заполнения

"

"

20

года

Подпись

Заявление и документы

(фамилия, инициалы заявителя)

на умершего

(фамилия, инициалы умершего)

приняты в количестве

на

листах.

"

"

20

года

(должность)

(подпись)

(фамилия, инициалы специалиста)

(линия отреза)

Расписка о приеме заявления на предоставление компенсационной выплаты на погребение умершего Почетного гражданина Ленинградской области

Заявление и документы

на умершего

(фамилия, инициалы заявителя)

(фамилия, инициалы умершего)

приняты в количестве

на

листах.

"

"

20

года

(должность)

(подпись)

(фамилия, инициалы специалиста)