Приложение N 1. Анкета участника специальной программы "Региональный интегрированный центр"

Приложение N 1
к специальной программе
"Региональный интегрированный центр"

Анкета участника специальной программы "Региональный интегрированный центр"

1. Полное наименование субъекта малого и среднего предпринимательства:

.

2. Юридический адрес:

.

3. Фактический адрес:

.

4. Ф.И.О. руководителя:

.

5. Должность руководителя:

.

6. Почтовый индекс:

.

7. Телефон:

.

8. Факс:

.

9. Электронная почта:

.

10. Веб-сайт:

.

11. Дата регистрации субъекта малого и среднего предпринимательства:

.

12. ОГРН/ОГРНИП:

.

13. ИНН:

.

14. Основной вид экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности, указанный в Едином государственном реестра юридических лиц или Едином государственном реестре

индивидуальных предпринимателей:

.

15. Размер выручки субъекта малого и среднего предпринимательства от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг без учета налога на добавленную стоимость за три предшествующих календарных года (для вновь созданных юридических лиц или вновь зарегистрированных индивидуальных предпринимателей - за период, прошедший со дня их государственной регистрации):

20

год:

[ ] до 120 млн. руб.;

[ ] от 120 до 800 млн. руб.;

[ ] от 800 до 2 000 млн. руб.;

[ ] более 2 000 млн. руб.

20

год:

[ ] до 120 млн. руб.;

[ ] от 120 до 800 млн. руб.;

[ ] от 800 до 2 000 млн. руб.;

[ ] более 2 000 млн. руб.

20

год:

[ ] до 120 млн. руб.;

[ ] от 120 до 800 млн. руб.;

[ ] от 800 до 2 000 млн. руб.;

[ ] более 2 000 млн. руб.

16. Средняя численность работников субъекта малого и среднего предпринимательства за три предшествующих календарных года (для вновь созданных юридических лиц или вновь зарегистрированных индивидуальных предпринимателей - за период, прошедший со дня их государственной регистрации) с учетом всех работников, в том числе работников, работающих по гражданско-правовым договорам или по совместительству с учетом реально отработанного времени, работников представительств, филиалов и других обособленных подразделений субъекта малого и среднего предпринимательства, являющихся юридическими лицами:

20

год:

[ ] до 15 человек;

[ ] от 15 до 100 человек;

[ ] от 100 до 250 человек;

[ ] более 250 человек.

20

год:

[ ] до 15 человек;

[ ] от 15 до 100 человек;

[ ] от 100 до 250 человек;

[ ] более 250 человек.

20

год:

[ ] до 15 человек;

[ ] от 15 до 100 человек;

[ ] от 100 до 250 человек;

[ ] более 250 человек.

17. Размер выручки участника (участников) субъекта малого и среднего предпринимательства от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за три предшествующих календарных года (для вновь созданных участника (участников) субъекта малого и среднего предпринимательства - за период, прошедший со дня их государственной регистрации):

20

год:

[ ] до 120 млн. руб.;

[ ] от 120 до 800 млн. руб.;

[ ] от 800 до 2 000 млн. руб.;

[ ] более 2 000 млн. руб.

20

год:

[ ] до 120 млн. руб.;

[ ] от 120 до 800 млн. руб.;

[ ] от 800 до 2 000 млн. руб.;

[ ] более 2 000 млн. руб.

20

год:

[ ] до 120 млн. руб.;

[ ] от 120 до 800 млн. руб.;

[ ] от 800 до 2 000 млн. руб.;

[ ] более 2 000 млн. руб.

18. Средняя численность работников участника (участников) субъекта малого и среднего предпринимательства за три предшествующих календарных года (для вновь созданных участника (участников) субъекта малого и среднего предпринимательства - за период, прошедший со дня их государственной регистрации) с учетом всех их работников, в том числе работников, работающих по гражданско-правовым договорам или по совместительству с учетом реально отработанного времени, работников представительств, филиалов и других обособленных подразделений участника (участников) субъекта малого и среднего предпринимательства:

20

год:

[ ] до 15 человек;

[ ] от 15 до 100 человек;

[ ] от 100 до 250 человек;

[ ] более 250 человек.

20

год:

[ ] до 15 человек;

[ ] от 15 до 100 человек;

[ ] от 100 до 250 человек;

[ ] более 250 человек.

20

год:

[ ] до 15 человек;

[ ] от 15 до 100 человек;

[ ] от 100 до 250 человек;

[ ] более 250 человек.

19. Вид деятельности субъекта малого и среднего предпринимательства:

[ ] производство;

[ ] торговля;

[ ] услуги;

[ ] другое (опишите)

20. Описание деятельности субъекта малого и среднего предпринимательства в согласно основному виду экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности, указанным в Едином государственного реестра юридических лиц или Едином государственного

реестра индивидуальных предпринимателей:

,

(указывается должность в соответствии с учредительными документами или документами, подтверждающими правоспособность)

(Ф.И.О. руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя, подпись)

"

"

20

г.

М.П.

Примечания. 1. Пункты 17 и 18 настоящей анкеты заполняются в случае, если у субъекта малого и среднего предпринимательства, претендующего на участие в мероприятиях специальной программы "Региональный интегрированный центр", суммарная доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, превышает сорок девять процентов каждая (за исключением на хозяйственные общества, хозяйственные партнерства, деятельность которых заключается в практическом применении (внедрении) результатов интеллектуальной деятельности (программ для электронных вычислительных машин, баз данных, изобретений, полезных моделей, промышленных образцов, селекционных достижений, топологий интегральных микросхем, секретов производства (ноу-хау), исключительные права на которые принадлежат учредителям (участникам) соответственно таких хозяйственных обществ, хозяйственных партнерств - бюджетным, автономным научным учреждениям либо являющимся бюджетными учреждениями, автономными учреждениями образовательным организациям высшего образования, на юридические лица, получившие статус участника проекта в соответствии с Федеральным законом "Об инновационном центре "Сколково", на юридические лица, учредителями (участниками) которых являются юридические лица, включенные в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень юридических лиц, предоставляющих государственную поддержку инновационной деятельности в формах, установленных Федеральным законом "О науке и государственной научно-технической политике"). 2. Печать ставится при ее наличии.