Приложение. Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение в состав избирательной комиссии Ленинградской области, территориальной избирательной комиссии, избирательной комиссии муниципального образования, окружной избирательной комиссии

Приложение
к областному закону
от 15 мая 2013 года N 26-оз

Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение в состав избирательной комиссии Ленинградской области, территориальной избирательной комиссии, избирательной комиссии муниципального образования, окружной избирательной комиссии

В

(в Законодательное собрание Ленинградской области либо Губернатору Ленинградской области либо наименование избирательной комиссии, представительного органа муниципального образования)

от гражданина Российской Федерации

,

(фамилия, имя, отчество)

предложенного

(наименование субъекта права внесения предложения)

для назначения в состав

.

(наименование избирательной комиссии)

Заявление.

Даю согласие на назначение меня членом

(наименование избирательной комиссии)

с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", закона Ленинградской области "О системе избирательных комиссий и избирательных участках в Ленинградской области", регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен. Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения

,

место рождения

,

(число)

(месяц)

(год)

имею гражданство Российской Федерации, вид документа

,

(паспорт (серия и номер, дата выдачи) или документ, заменяющий паспорт гражданина)

место работы

,

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии -

,

род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим, указываются

,

сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях)

образование

(уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с документом, подтверждающим сведения об образовании или квалификации; обязательно указываются

,

(при наличии) сведения о юридическом образовании и ученой степени в области права)

адрес места жительства

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

,

иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон

.

(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

(подпись)

(дата)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и в целях реализации законодательства в области избирательного права и процесса в части

осуществления

(Законодательным собранием Ленинградской области либо Губернатором Ленинградской области либо наименование избирательной комиссии, представительного органа муниципального образования)

своих полномочий при формировании

(наименование избирательной комиссии)

даю согласие

,

(Законодательному собранию Ленинградской области либо Губернатору Ленинградской области либо наименование избирательной комиссии, представительного органа муниципального образования)

расположенной (расположенному) по адресу:

,

на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в

.

(Законодательное собрание Ленинградской области либо Губернатору Ленинградской области либо наименование избирательной комиссии, представительного органа муниципального образования)

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

(подпись)

(дата)