Приложение N 5. Реестр лиц с ограниченными возможностями здоровья, получивших технические средства реабилитации

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 25 марта 2016 г. N 66-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к договору
N___от__________
об организации работы
по предоставлению технических
средств реабилитации

(с изменениями от 22, 29 сентября 2015 г., от 25 марта 2016 г.)

Реестр лиц с ограниченными возможностями здоровья, получивших технические средства реабилитации

N

от

в

(наименование организации, выдавшей технические средства реабилитации (далее - Организация)

N п/п

В соответствии с договором N _____ от _________ об организации работы по предоставлению технических средств реабилитации

Район Санкт-Петербурга

Улица

Номер дома

Номер корпуса

Номер квартиры

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Дата получения технического средства реабилитации

Стоимость технического средства реабилитации

Серия паспорта, свидетельства о рождении (документа удостоверяющего личность гражданина)

Номер паспорта, свидетельства о рождении (документа удостоверяющего личность гражданина)

Номер и дата выдачи медицинского заключения

Шифр технического средства реабилитации

Наименование технического средства реабилитации

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Согласовано

Руководитель Организации

Директор СПб ГКУ "Городской информационно-расчетный центр"

(наименование организации, предоставившей техническое средство реабилитации)

М.П.

М.П. (подпись)

(расшифровка подписи)