Приложение N 3. Направление на получение технического средства реабилитации

Приложение N 3
к распоряжению
Комитета по социальной политике
Санкт-Петербурга

Штамп

Отдела социальной защиты населения

администрации

района

Санкт-Петербурга

Направление на получение технического средства реабилитации

от

N

Настоящее направление выдано

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающему(ей) по адресу:

,

на основании распоряжения администрации

района

от

N

- в том, что он (она) в соответствии с Законом

Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановления Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 650 "О мерах по реализации главы 29 "Социальная поддержка лиц с ограниченными возможностями здоровья" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" имеет право на получение технического средства реабилитации

(наименование технического средства реабилитации)*

на основании заключения медицинской организации, осуществляющей первичную

медико-санитарную помощь:

(наименование организации, дата выдачи)

Для получения

(наименование технического средства реабилитации)

Срок действия направления составляет 2 месяца с даты принятия распоряжения администрации района Санкт-Петербурга в соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 650 "О мерах по реализации главы 29 "Социальная поддержка лиц с ограниченными возможностями здоровья" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга".

Приложение: Перечень организаций, прошедших квалификационный отбор на право предоставления лицам с ограниченными возможностями здоровья технического

средства реабилитации в

году.

Уполномоченное должностное лицо администрации района Санкт-Петербурга

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

(подпись гражданина)

(расшифровка подписи)

или

(подпись представителя гражданина)

(расшифровка подписи)

Исполнитель

, телефон

________________________________________________________________________

С условиями предоставления технического средства реабилитации

(наименование технического средства реабилитации)

в

ознакомлен (а).

(наименование организации (организаций), прошедшей(их) квалификационный отбор)

Уполномоченное лицо организации, прошедшей квалификационный отбор

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

(подпись гражданина)

(расшифровка подписи)

или

(подпись представителя гражданина)

(расшифровка подписи)

Визуальная информация о технических средствах реабилитации и информация о технических характеристиках технических средств реабилитации, предоставляемых каждой организацией, прошедшей квалификационный отбор на право обеспечения граждан Российской Федерации, имеющих место жительства в Санкт-Петербурге, не являющихся инвалидами, но имеющих ограничение жизнедеятельности и нуждающихся в технических средствах реабилитации по медицинским показаниям в текущем году, размещена на интернет-сайте: www.city4vou.spb.ru.

__________________

* Указывается наименование TCP, соответствующее наименованию TCP в перечне модификаций TCP, утвержденном постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 650 "О мерах по реализации главы 29 "Социальная поддержка лиц с ограниченными возможностями здоровья" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга".