Приложение N 4. Акт приемки-передачи технических средств реабилитации лицу с ограниченными возможностями здоровья к реестру

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 25 марта 2016 г. N 66-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к договору
N___от__________
об организации работы
по предоставлению технических
средств реабилитации

(с изменениями от 22, 29 сентября 2015 г., от 25 марта 2016 г.)

Акт приемки-передачи технических средств реабилитации лицу с ограниченными возможностями здоровья

к реестру N

от "

"

г.

От:

(наименование Организации, предоставившей TCP)

Кому:

(Фамилия, имя, отчество получателя TCP, дата рождения)

Адрес получателя TCP:

Паспорт получателя TCP:

N п/п

Наименование TCP (1)

Шифр TCP

Дата выдачи TCP

Стоимость TCP (руб.)

1

2

3

4

5

(Ф.И.О. и подпись руководителя Организации)

М.П.

(Ф.И.О. получателя TCP)

(подпись получателя TCP)

(1) С учетом классификатора TCP, утвержденного постановлением Правительства Санкт-Петербурга "О мерах по реализации главы 29" Социальная поддержка лиц с ограниченными возможностями здоровья" "Социального кодекса Санкт-Петербурга".