Приложение N 2. Заявление о предоставлении денежной компенсации расходов, фактически понесенных при приобретении технического средства реабилитации за свой счет

Приложение N 2
к распоряжению
Комитета по социальной политике
Санкт-Петербурга

Заявление принято

В администрацию

"

"

20

района Санкт-Петербурга

час.

мин.

от

зарегистрировано под

(фамилия, имя, отчество гражданина)

N

Специалист:

(документ, удостоверяющий личность)

серия

N

кем выдан

(расшифровка подписи)

дата выдачи "

"

года,

дата рождения заявителя

адрес места жительства:

(индекс),

Санкт-Петербург,

адрес фактического проживания:

(индекс),

Санкт-Петербург,

телефон:

адрес электронной почты заявителя

(при наличии)

Заявление о предоставлении денежной компенсации расходов, фактически понесенных при приобретении технического средства реабилитации за свой счет*(1)

Прошу предоставить мне в соответствии со статьей 107-1 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 650 "О мерах по реализации главы 29 "Социальная поддержка лиц с ограниченными возможностями здоровья" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" денежную компенсацию расходов, фактически понесенных при приобретении за свой счет технического средства реабилитации (далее - TCP)

(наименование TCP) *(2)

и перечислить ее в кредитную организацию

на лицевой счет N

Перечень документов прилагаемых заявителем, либо его представителем*(3), необходимых для предоставления денежной компенсации расходов, фактически понесенных при приобретении TCP за свой счет:

1. Документ, удостоверяющий личность лица с ограниченными возможностями здоровья (далее - гражданина): - паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены (для гражданина достигшего возраста 14 лет); - свидетельство о рождении гражданина (для гражданина, не достигшего 14 лет). 2. Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены), и документ, подтверждающий его полномочия (в случае представления документов через представителя гражданина). 3. Заключение медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, государственной или муниципальной системы здравоохранения, содержащую информацию о медицинских показаниях для обеспечения соответствующим TCP. 4. Документы, содержащие данные органов регистрационного учета (справка о регистрации гражданина по месту жительства (форма 9), свидетельство о регистрации гражданина по месту жительства (форма 8). 5. Решение суда об установлении места жительства (при наличии). 6. Направление администрации района на обеспечение лица е ограниченными возможностями здоровья TCP с наличием отметки поставщика TCP об ознакомлении лица с ограниченными возможностями здоровья с условиями обеспечения TCP. 7. Копия регистрационного удостоверения на TCP, сертификата соответствия (декларации соответствия) на TCP. 8. Кассовый чек об оплате TCP и (или) товарный чек с указанием полного наименования приобретенного TCP. 9. Договор на изготовление TCP (в случае индивидуального изготовления TCP). 10. Медицинский заказ на изготовление TCP (в случае индивидуального изготовления TCP). 11. Акт выполненных работ (в случае индивидуального изготовления TCP). Предъявленные к заявлению документы, за исключением документов, подтверждающих приобретение TCP самостоятельно за свой счет и размер фактически понесенных расходов, возвращены.

С порядком предоставления денежной компенсации расходов, фактически понесенных при приобретении TCP за свой счет ознакомлен(а).

"

"

20

года.

или

(подпись гражданина)

(расшифровка подписи)

(подпись представителя гражданина)

(расшифровка подписи)

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены,

заявление с приложением к нему документов в количестве

экземпляров

принято "

"

года, зарегистрированы под N

(подпись, дата)

(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)

_____________

*(1) В случае если гражданину по медицинским показаниям рекомендовано несколько видов TCP, на бумажном носителе оформляется заявление на каждое TCP. *(2) Указывается наименование TCP, соответствующее наименованию TCP в перечне модификаций TCP, утвержденном постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 650 "О мерах по реализации главы 29 "Социальная поддержка лиц с ограниченными возможностями здоровья" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга". *(3) При подаче заявления доверенным лицом, заявление заполняется от имени лица с ограниченными возможностями здоровья и подписывается доверенным лицом. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия доверенного лица

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

"

"

20

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

зарегистрировано под N

подпись

расшифровка подписи