Приложение 5. Районный (городской) список граждан - претендентов на получение единовременной денежной выплаты на проведение капитального ремонта индивидуального жилого дома

Приложение 5
к Порядку...

(Форма)

Утвержден постановлением главы администрации муниципального образования

от "

"

20

года N

Место печати

Районный (городской) список граждан - претендентов на получение единовременной денежной выплаты на проведение капитального ремонта индивидуального жилого дома

(наименование муниципального образования)

N п/п

Фамилия, имя, отчество гражданина

Наименование категории граждан в соответствии со ст. 2 областного закона

Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)

Число, месяц, год рождения

Члены семьи (фамилия, имя, отчество, степень родства: супруг (супруга) или дети)

Дата регистрации заявления на получение единовременной денежной выплаты на проведение капитального ремонта индивидуального жилого дома (число, месяц, год)

Адрес и дата регистрации гражданина в индивидуальном жилом доме

Дата регистрации права собственности на индивидуальный жилой дом

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Итого

Исполнитель

"

"

20

года

(должность)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(номер телефона)