Приложение. Информация о соискателе

Приложение
к Заявлению

(Форма)

1. Информация о соискателе по состоянию на

"

"

20

года

(на дату подачи заявления)

Полное наименование соискателя

Сокращенное наименование соискателя

Муниципальное образование (поселение, городской округ)

Телефон

Факс

Адрес электронной почты

Юридический адрес

Фактический адрес

ИНН/КПП

ОГРН/ОГРНИП

Расчетный счет

Наименование банка

БИК

Корреспондентский счет

Сфера хозяйственной деятельности

Вид деятельности по ОКВЭД (основной ОКВЭД)

Общее количество рабочих мест, ед.

Среднесписочная численность за два предшествующих календарных года (указывается отдельно), чел.

Минимальная месячная заработная плата за предшествующий квартал, руб.

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за два предшествующих календарных года (указывается отдельно, для плательщиков НДС - без учета НДС), руб.

Доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) указанных юридических лиц, проц.

Доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства, проц.

2. Информация о кредитном договоре

Номер, дата договора

Сумма договора, руб.

Цель получения заемных средств согласно договору

Наименование кредитора

Процентная годовая ставка, проц.

Ключевая ставка Центрального банка Российской Федерации на дату заключения договора, проц.

Срок действия договора, мес.

3. Показатели хозяйственной деятельности соискателя

(наименование организации, индивидуального предпринимателя)

(фактический адрес ведения бизнеса, телефон)

по состоянию на

"

"

20

года (за предшествующий год)

Показатели хозяйственной деятельности

Налоговые и неналоговые платежи

наименование

данные по состоянию на ___________, тыс. руб.

наименование

данные по состоянию на _______, тыс. руб.

1

2

3

4

Оборот

Налог на прибыль

Доходы

Налог на доходы физических лиц (13 процентов), за исключением индивидуальных предпринимателей

Расходы

Налог на доходы физических лиц (13 процентов), зарегистрированных в качестве индивидуальных предпринимателей

Доходы минус расходы

Налог на добавленную стоимость

Средняя списочная численность работающих за предшествующий год

Налог на имущество организаций

1

2

3

4

Количество созданных рабочих мест за предшествующий год

Налог на имущество организации

Средняя месячная заработная плата работников

Налог на имущество физических лиц (индивидуальных предпринимателей)

Минимальная заработная плата работников

Страховые взносы, в том числе:

в Пенсионный фонд Российской Федерации

в Фонд социального страхования Российской Федерации

в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

Земельный налог

Транспортный налог

Единый налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения

Инвестиции в основной капитал:

Единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности

за счет собственных средств

Единый сельскохозяйственный налог

за счет заемных средств

Арендные платежи за земельные участки

4. Показатели хозяйственной деятельности соискателя

(наименование организации, индивидуального предпринимателя)

(фактический адрес ведения бизнеса, телефон)

по состоянию на

"

"

20

года (за предшествующий квартал)

Показатели хозяйственной деятельности

Налоговые и неналоговые платежи

наименование

данные по состоянию на __________ ,

наименование

данные по состоянию на __________,

тыс. руб.

тыс. руб.

1

2

3

4

Оборот

Налог на прибыль

Доходы

Налог на доходы физических лиц (13 процентов), за исключением индивидуальных предпринимателей

Расходы

Налог на доходы физических лиц (13 процентов), зарегистрированных в качестве индивидуальных предпринимателей

Доходы минус расходы

Налог на добавленную стоимость

Средняя списочная численность работающих

Налог на имущество организации

Количество созданных рабочих мест

Средняя месячная заработная плата работников

Налог на имущество физических лиц (индивидуальных предпринимателей)

Минимальная заработная плата работников

Страховые взносы, в том числе:

в Пенсионный фонд Российской Федерации

в Фонд социального страхования Российской Федерации

1

2

3

4

в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

Земельный налог

Транспортный налог

Единый налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения

Инвестиции в основной капитал:

Единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности

за счет собственных средств

Единый сельскохозяйственный налог

за счет заемных средств

Арендные платежи за земельные участки

"

"

20

года

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Место печати