Приложение 4. Заявление на предоставление членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской
области государственной услуги по предоставлению
членам семей погибших (умерших) военнослужащих
и сотрудников некоторых федеральных органов
исполнительной власти компенсационных выплат в
связи с расходами по оплате жилых помещений,
коммунальных и других видов услуг

Форма

В

(наименование органа социальной защиты населения)

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (проживающей) по адресу:

(почтовый индекс, район, населенный пункт,

улица, дом, корпус, квартира,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

телефон

Заявление

Прошу назначить (произвести перерасчет) мне компенсационную выплату в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг (нужное

подчеркнуть) за период с

20

г. по

20

г.

как

(указать степень родства (вдова, ребенок, родитель и др.)

(поставить отметку "V"):

члену семьи военнослужащего, погибшего (умершего) в период прохождения военной службы, в том числе при прохождении военной службы по призыву (действительной срочной военной службы)

члену семьи гражданина, проходившего военную службу по контракту и погибшего (умершего) после увольнения с военной службы по достижении ими предельного возраста пребывания на военной службе, состоянию здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями, общая продолжительность службы которых составляет 20 лет и более

члену семьи сотрудника федеральных органов налоговой полиции, погибшего (умершего) вследствие ранения, контузии, увечья или заболевания, связанных с исполнением служебных обязанностей

члену семьи сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации, погибшего (умершего)

вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученного в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы в органах внутренних дел

члену семьи сотрудника учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов Российской Федерации (далее - учреждения и органы), погибшего (умершего) вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученного в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы в учреждениях и органах

Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи, имеющего право на получение компенсационных выплат):

1)

(степень родства)

(ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность

серия

N

выдан

(кем и когда выдан)

Проживает по адресу:

2)

(степень родства)

(ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность

серия

N

выдан

(кем и когда выдан)

Проживает по адресу:

3)

(степень родства)

(ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность

серия

N

выдан

(кем и когда выдан)

Проживает по адресу:

4)

(степень родства)

(ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность

серия

N

выдан

(кем и когда выдан)

Проживает по адресу:

Количество граждан, зарегистрированных в жилом помещении

чел.

Количество льготопользователей

чел.

К заявлению прилагаю:

Наименование документа

Количество документов

копию паспорта гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации) либо, при отсутствии паспорта, иного

документа, удостоверяющего личность

согласие гражданина на обработку персональных данных

копию документов, подтверждающих регистрацию по месту жительства

копию справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающую установление инвалидности с детства

копию документа, подтверждающего их обучение в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, по очной форме

копию свидетельства о рождении ребенка

копии документов, содержащих сведения об оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг

копию справки о праве на получение компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилого помещения, коммунальных и других видов услуг

копии документов, содержащих сведения о количестве проживающих в жилом помещении, расходы по оплате которого подлежат компенсации

копию доверенности

копии свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния (копия свидетельства о перемене имени, свидетельства о заключении брака, свидетельство о рождении)

решения, заключения и разрешения, выдаваемые органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации об опеке и попечительстве

судебное решение, вступившее в законную силу

С порядком назначения (выплаты, перерасчета) денежной компенсации ознакомлен(а). Обязуюсь в письменной форме в течение месячного срока уведомить орган социальной защиты населения об изменении условий, обязательных для получения компенсационных выплат (о перемене места жительства, вступлении в новый брак,

достижении детьми возраста 18 лет и др.)

.

(подпись)

Уведомлен(а) о том, что возврат средств, переплаченных в качестве компенсационных выплат, образовавшихся в результате не уведомления о наступлении указанных выше изменений, перерасчета компенсации производится получателем компенсационных выплат добровольно, либо указанные средства взыскиваются в судебном порядке

.

(подпись)

Разрешаю удержать средства, переплаченные в качестве компенсационных выплат, образовавшиеся в результате перерасчета компенсации в соответствии с пунктом 17 Правил предоставления членам семей погибших (умерших) военнослужащих, сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг (утв. постановлением Правительства Российской Федерации от 02.08.2005 N 475):

1) в полном объеме в последующие выплаты денежной компенсации

.

(подпись)

либо

2) по

% ежемесячно до полного погашения

.

(подпись)

Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной в настоящем заявлении точны и

исчерпывающи

.

(подпись)

Денежную компенсацию прошу перечислять:

в кредитное учреждение

N

(наименование кредитного учреждения)

(N отделения Северо-Западного банка Сбербанка России)

на счет N

(в случае перечисления на банковскую карту

необходимо указать N счета (а не карты);

на почтовое отделение N

, которое обслуживает население по моему месту

(может быть указан только адрес, или только N почтового отделения)

жительства.

Прошу орган социальной защиты населения либо МФЦ письменно либо устно уведомить о результатах предоставления государственной услуги (нужное подчеркнуть)

.

(подпись)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Мне известно, что указанные ниже сведения могут быть представлены мною лично или запрошены органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия для предоставления государственной услуги.

Для предоставления мне государственной услуги поручаю органу социальной защиты населения запросить в рамках межведомственного информационного взаимодействия следующие сведения:

наименование сведений

отметить, если следует запросить сведения (указать слово "да" в графе 2)

дополнительные сведения для запроса (например, дата освидетельствования, др. сведения для запроса)

1

2

3

сведения о количестве проживающих в жилом помещении, расходы по оплате которого подлежат компенсации

Предупрежден (а) о том, что при запросе документов (сведений) органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия, вопрос предоставления государственной услуги будет рассмотрен после получения

сведений

.

(подпись, дата)

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо:

Сведения об уполномоченном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата "

"

20

г.

(подпись уполномоченного лица)

(фамилия, инициалы)

Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя

(уполномоченного лица) в заявлении

(подпись, расшифровка подписи, дата)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения (в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от (нужное подчеркнуть):

- заявителя (представителя заявителя)

- МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов от заявителя (уполномоченного лица) органом социальной защиты населения)

Заявление гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист ОСЗН

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Заполняется специалистом МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от заявителя (уполномоченного

лица "

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр.

Представлены следующие документы:

N

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Заявление гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист МФЦ

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

* заявитель (уполномоченное лицо) подпись проставляет в присутствии специалиста