Приложение 4. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации, установленную частями 9, 10 и 13 статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 года N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат"

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской
области государственной услуги по предоставлению
ежемесячной денежной компенсации, установленной
частями 9, 10 и 13 статьи 3 Федерального закона
от 7 ноября 2011 года N 306-ФЗ "О денежном
довольствии военнослужащих и предоставлении
им отдельных выплат", военнослужащим, гражданам,
призванным на военные сборы, и членам их семей,
пенсионное обеспечение которых осуществляется
Пенсионным фондом Российской Федерации

Форма

В

(наименование органа социальной защиты населения)

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (проживающей) по адресу:

(почтовый индекс, район, населенный пункт,

улица, дом, корпус, квартира,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

телефон

Заявление

Прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию, установленную частями 9, 10 и 13 статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 года N 306-ФЗ "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат" как (поставить отметку "V"):

военнослужащему, которому в период прохождения военной службы установлена инвалидность вследствие военной травмы

военнослужащему, которому после увольнения с военной службы установлена инвалидность вследствие военной травмы

гражданину, призванному на военные сборы, которому в период прохождения военных сборов установлена инвалидность вследствие военной травмы

гражданину, призванному на военные сборы, которому после отчисления с военных сборов или окончания военных сборов установлена инвалидность вследствие военной травмы

члену семьи умершего (погибшего) инвалида вследствие военной травмы

члену семьи военнослужащего, погибшего (умершего) при исполнении обязанностей военной службы

члену семьи военнослужащего умершего вследствие военной травмы

члену семьи гражданина, призванного на военные сборы, погибшего (умершего) при исполнении обязанностей военной службы

члену семьи гражданина, призванного на военные сборы, умершего вследствие военной травмы

с учетом членов семьи:

1)

(степень родства)

(ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность

серия

N

выдан

(кем и когда выдан)

Проживает по адресу:

2)

(степень родства)

(ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность

серия

N

выдан

(кем и когда выдан)

Проживает по адресу:

3)

(степень родства)

(ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность

серия

N

выдан

(кем и когда выдан)

Проживает по адресу:

4)

(степень родства)

(ф.и.о.)

Документ, удостоверяющий личность

серия

N

выдан

(кем и когда выдан)

Проживает по адресу:

К заявлению прилагаю:

Наименование документа

Количество документов

копию паспорта гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации) либо, при отсутствии паспорта, иного документа, удостоверяющего личность заявителя

согласие гражданина на обработку персональных данных

копию документов, подтверждающих регистрацию по месту жительства

копию документа, содержащего сведения о назначении либо получении пенсии в территориальном органе Пенсионного фонда Российской Федерации

копию справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности вследствие военной травмы

копию документа, подтверждающего получение военной травмы в период прохождения военной службы (военный билет, справка военного комиссариата, военно-медицинские документы, архивные справки)

копию свидетельства о заключении брака

копию свидетельства о рождении детей

копию документа, подтверждающего родственные отношения с умершим (погибшим) инвалидом либо военнослужащим или гражданином, призванным на военные сборы, погибшим (умершим) при исполнении обязанностей военной службы либо умершим вследствие военной травмы (для родителей)

копию справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности (для супруги (супруга), родителей, являющихся инвалидами и не достигших возраста 50 и 55 лет (соответственно женщина и мужчина))

копию справки образовательной организации, подтверждающей обучение ребенка по очной форме (представляется по достижении им 18-летнего возраста каждый учебный год) (для ребенка, обучающегося по очной форме обучения в образовательной организации)

копию свидетельства о смерти инвалида

копию справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности вследствие военной травмы

копию документа, подтверждающего получение военной травмы в период прохождения военной службы (военный билет, справка военного комиссариата, военно-медицинские документы, архивные справки)

копию документа, подтверждающего гибель (смерть) военнослужащего или гражданина, призванного на военные сборы, при исполнении ими обязанностей военной службы, либо заключение военно-врачебной комиссии, подтверждающей, что смерть военнослужащего или гражданина, призванного на военные сборы, наступила вследствие военной травмы

копию доверенности

копии свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния (копия свидетельства о перемене имени, свидетельства о заключении брака, свидетельство о рождении)

решения, заключения и разрешения, выдаваемые органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации об опеке и попечительстве

судебное решение, вступившее в законную силу

Сообщаю, что пенсия мне выплачивается через Пенсионный фонд Российской

Федерации

.

(подпись)

Ежемесячную денежную компенсацию по тем же основаниям в соответствии с иными федеральными законами и нормативными правовыми актами Российской Федерации

не получаю

.

(подпись)

С порядком и условиями назначения и выплаты ежемесячной денежной компенсации ознакомлен(а). Обязуюсь в письменной форме в 10-дневный срок уведомить в письменной форме орган социальной защиты населения об изменении сведений, представленных для принятия решения о назначении ежемесячной денежной компенсации (смерть (гибель) инвалида, члена семьи, достижение ребенком 18-летнего возраста (за исключением детей, ставших инвалидами с детства), окончание ребенком обучения по очной форме в образовательной организации или достижение им 23-летнего возраста, истечение срока признания лица инвалидом, перемена места жительства, окончание срока инвалидности и других изменениях)

.

(подпись)

Уведомлен(а) о том, что возврат излишне выплаченных средств в качестве ежемесячной денежной компенсации производится получателем ежемесячной денежной компенсации добровольно, либо указанные средства взыскиваются в

судебном порядке

.

(подпись)

Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной в настоящем заявлении точны и

исчерпывающи

.

(подпись)

Денежную компенсацию прошу перечислять:

в кредитное учреждение

N

(наименование кредитного учреждения)

(N отделения Северо-Западного банка Сбербанка России)

на счет N

(в случае перечисления на банковскую карту

необходимо указать N счета (а не карты);

на почтовое отделение N

, которое обслуживает население по моему месту

(может быть указан только адрес, или только N почтового отделения)

жительства.

Прошу орган социальной защиты населения либо МФЦ письменно либо устно уведомить о результатах предоставления государственной услуги (нужное подчеркнуть)

.

(подпись)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Мне известно, что указанные ниже сведения могут быть представлены мною лично или запрошены органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия для предоставления государственной услуги.

Для предоставления мне государственной услуги поручаю органу социальной защиты населения запросить в рамках межведомственного информационного взаимодействия следующие сведения:

наименование сведений

отметить, если следует запросить сведения (указать слово "да" в графе 2)

дополнительные сведения для запроса (например, дата освидетельствования, др. сведения для запроса)

1

2

3

сведения о получении пенсии в Пенсионном фонде Российской Федерации

сведения о том, что выплата ежемесячной денежной компенсации не производится из пенсионного органа

Министерства обороны Российской Федерации, Министерства внутренних дел Российской Федерации или Федеральной службы безопасности Российской Федерации

сведения о получении военной травмы в период прохождения военной службы

Предупрежден (а) о том, что при запросе документов (сведений) органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия, вопрос предоставления государственной услуги будет рассмотрен после получения

сведений

.

(подпись, дата)

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо:

Сведения об уполномоченном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата "

"

20

г.

(подпись уполномоченного лица)

(фамилия, инициалы)

Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя

(уполномоченного лица) в заявлении

(подпись, расшифровка подписи, дата)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения (в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от (нужное подчеркнуть):

- заявителя (представителя заявителя)

- МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов от заявителя (уполномоченного лица) органом социальной защиты населения)

Заявление гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист ОСЗН

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Заполняется специалистом МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от заявителя (уполномоченного

лица "

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр.

Представлены следующие документы:

N

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Заявление гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал

"

"

20

г.

Специалист МФЦ

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

* заявитель (уполномоченное лицо) подпись проставляет в присутствии специалиста