Приложение 5. Форма жалобы

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по предоставлению денежной
компенсации реабилитированным лицам
за конфискованное, изъятое и вышедшее
иным путем из их владения в
связи с репрессиями имущество

Форма

В

(наименование органа, предоставляющего государственную услугу)

(должностное лицо органа, предоставляющего государственную услугу, решения и действия (бездействие) которого обжалуется

от

адрес проживания:

Телефон:

Адрес эл/почты:

Жалоба

(указать причину жалобы, дату и т.д.)

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы (при наличии):

1.

2.

3.

(дата)

(подпись)

Жалобу принял:

Дата

вх. N

специалист (

)

Ф.И.О.

подпись