Приложение 3. Форма заявления

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по предоставлению денежной
компенсации реабилитированным лицам
за конфискованное, изъятое и вышедшее
иным путем из их владения в
связи с репрессиями имущество

Форма

В комитет по социальной защите населения Ленинградской области

от

(фамилия, имя отчество заявителя)

проживающего (проживающей) по адресу:

(почтовый индекс, район, населенный пункт,

улица, дом, корпус, квартира)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

телефон

Заявление

Прошу выплатить денежную компенсацию за конфискованное, изъятое и вышедшее иным путем из владения реабилитированных лиц в связи с репрессиями имущество, находившееся на территории Ленинградской области в период применения репрессий.

К заявлению прилагаю:

Наименование документа

Количество документов

копию паспорта гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации)

согласие гражданина на обработку персональных данных

копию справки (или ее дубликат) о реабилитации

копию свидетельства о праве на наследство;

копию свидетельства о смерти реабилитированного лица

копию свидетельства о браке

копию свидетельства о рождении

копию свидетельства об усыновлении

заверенная судебным органом копия решения суда об установлении факта нахождения на иждивении умершего репрессированного лица

копии документов о характере, состоянии и количестве имущества

копию документа, содержащего сведения о подтверждении факта конфискации (выхода из владения) имущества (судебное решение, заверенное судебным органом; архивные справки и иные документы)

копии свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния (копия свидетельства о перемене имени, свидетельства о заключении брака, свидетельство о рождении)

копию доверенности

Денежную компенсацию прошу перечислять:

в кредитное учреждение

N

(наименование кредитного учреждения) (N отделения Северо-Западного банка Сбербанка России)

на счет N

(в случае перечисления на банковскую карту

необходимо указать N счета (а не карты). При переводе суммы денежной компенсации за пределы Российской Федерации банковские реквизиты указываются на иностранном языке (название, адрес и код банка, банк-корреспондент этого банка (если есть), номер личного счета);

на почтовое отделение N

, которое обслуживает население по моему месту жительства

(может быть указан только адрес, или только N почтового отделения)

Прошу Комитет либо МФЦ письменно либо устно уведомить о результатах предоставления

государственной услуги (нужное подчеркнуть)

.

(подпись)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо:

Сведения об уполномоченном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата "

"

20

г.

(подпись уполномоченного лица)

(фамилия, инициалы)

Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя

(уполномоченного лица) в заявлении

(подпись, расшифровка подписи, дата)

Заполняется специалистом Комитета (в случае подачи заявления и документов через Комитет)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от (нужное подчеркнуть):

- заявителя (представителя заявителя) - МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист Комитета

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (заполняется специалистом Комитета в случае приема заявления и документов от заявителя (представителя) Комитета)

Заявление

гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал "

"

20

г.

Специалист Комитета

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Заполняется специалистом МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от заявителя (представителя)

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр

Представлены следующие документы:

N

Наименование документа

Подлинник(копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Заявление

гр.

и приложенные к заявлению документы в количестве

штук принял и

зарегистрировал "

"

20

г.

Специалист МФЦ

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

* заявитель (уполномоченное лицо) подпись проставляет в присутствии специалиста