Приложение N 1. Заявка о введении ограничения (прекращения) движения транспортных средств

Приложение N 1
к порядку принятия решений о временных ограничении
или прекращении движения транспортных средств
по автомобильным дорогам регионального значения
в Санкт-Петербурге, приема и рассмотрения заявок
о временном ограничении или прекращении движения
транспортных средств по автомобильным дорогам
регионального значения в Санкт-Петербурге,
утвержденному распоряжением Государственной
административно-технической инспекции от 03.05.2012 N 4

Заявка о введении ограничения (прекращения) движения транспортных средств

В Государственную административно-техническую инспекцию

От Заявителя:

Наименование

ИНН

Местонахождение (местожительства)

Почтовый адрес

тел.

,

Единоличный исполнительный

орган:

,

Ф.И.О.

Основания ограничения (прекращения) движения:

(с указанием вида работ в соответствии с п.2 Порядка)

Документ, дающий право на производство работ:

(наименование)

(если данный документ находится на оформлении в ГАТИ, то указать N дела и дату его подачи в ГАТИ или МФЦ)

N документа

Дата выдачи

Орган, выдавший документ

Адрес производства работ (в соответствии со схемой организации дорожного движения):

График ограничения движения:

N этапа по схеме ОДД	Наименование автомобильной дороги (участка дороги)	Вид ограничения (ограничение, закрытие, закрытие направления)	N дня	Продолжительность (с уточнениями: день/ночь, выходной, и т.п.)	Вид производимых работ

Период времени для реализации графика ограничения движения:
Заказчик:			Производитель работ:
	(Ф.И.О., должность, подпись, М.П.)			(Ф.И.О., должность, подпись, М.П.)