Приложение 4. Форма заявления на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидии на организацию и проведение мероприятий в рамках конкурса "Музейный Олимп"

Приложение 4
к распоряжению Комитета
по культуре Санкт-Петербурга
от 10 мая 2016 г. N 182

Форма заявления на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидии на организацию и проведение мероприятий в рамках конкурса "Музейный Олимп"

1. Заявитель (полное наименование организации-заявителя):

2. Место нахождения организации-заявителя:

3. Веб-сайт:

4. Запрашиваемые средства бюджета Санкт-Петербурга:

5. Общий объем затрат на организацию и проведение мероприятий в рамках

конкурса "Музейный Олимп":

6. Лица, ответственные за проведение конкурса:

Ф.И.О. (полностью)

Контактный телефон, факс, e-mail

Опыт участия в проведении фестивалей, конкурсов и иных проектов в сфере культуры

Руководитель организации-заявителя

Главный бухгалтер организации-заявителя

7. Подробное описание конкурса, в том числе: 7.1. Описание задач, решаемых в рамках конкурса. 7.2. Ожидаемые результаты проведения конкурса. 7.3. Календарный план-график подготовки и проведения конкурса:

Этап

Наименование мероприятия

Сроки

Дата окончания конкурса

.

7.4. Сведения об организациях, индивидуальных предпринимателях и физических лицах, привлекаемых для подготовки и проведения конкурса:

Наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

Форма участия

Контактное лицо (должность)

Контактный телефон, факс, e-mail

7.5. Планируемая информационная поддержка конкурса:

Вид информационного носителя

Количество информационных носителей

Сроки размещения информации

8. Общий объем затрат на подготовку и проведение конкурса (подробная сводная смета):

N п/п

Вид затрат

Возмещение за счет средств бюджета (руб.)

Внебюджетное финансирование. (руб.)

Бюджет Санкт-Петербурга

Бюджеты других уровней

Сумма

Источник финансирования

Итого

Дата заполнения заявления

Руководитель организации-заявителя

(подпись)

Главный бухгалтер организации-заявителя

(подпись)

МП.

Дата представления заявления в Комитет по культуре Санкт-Петербурга