Приложение. Заявление

Приложение к Положению...

(Форма)

Председателю комитета общего и профессионального образования Ленинградской области

от

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (проживающей) по адресу:

телефон

Заявление

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии с областным законом от 15 июля 2010 года N 40-оз "О ежемесячной денежной выплате лицам, удостоенным почетного звания "Народный учитель СССР", "Народный учитель Российской Федерации" как удостоенному почетного звания "Народный учитель СССР", "Народный учитель Российской Федерации" (нужное подчеркнуть). К заявлению прилагаются следующие документы*:

1) копия паспорта (вторая и пятая страницы); 2) копия удостоверения к почетному званию "Народный учитель СССР", "Народный учитель Российской Федерации" (нужное подчеркнуть); 3) копия пенсионного удостоверения; 4) копия трудовой книжки; 5) копия страхового пенсионного свидетельства; 6) заверенные кредитным учреждением банковские реквизиты для зачисления денежных средств на лицевой счет получателя ежемесячной денежной выплаты.

Выплату прошу перечислять на лицевой счет N

,

открытый в

отделении Сбербанка России,

филиал N

/

по адресу:

Обязуюсь в 5-дневный срок информировать комитет общего и профессионального образования Ленинградской области об изменении (прекращении) обстоятельств, влияющих на получение ежемесячной денежной выплаты.

Дата заполнения

"

"

20

года

Подпись

________________

* Копии документов должны быть нотариально заверены.