Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской
области государственной услуги по предоставлению
ежемесячной денежной компенсации на питание
детей в дошкольных образовательных организациях
(специализированных детских учреждениях лечебного и
санаторного типа), а также обучающихся в организациях,
осуществляющих образовательную деятельность
по имеющим государственную аккредитацию основным
общеобразовательным программам, программам подготовки
квалифицированных рабочих, служащих, а также образовательным
программам среднего профессионального образования

Форма

В

(наименование органа социальной защиты населения)

от

(фамилия, имя отчество заявителя)

проживающего (проживающей) по адресу:

(почтовый индекс, район, населенный пункт,

улица, дом, корпус, квартира)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

телефон

Заявление

Прошу назначить мне (поставить отметку "V"):

ежемесячную денежную компенсацию на питание ребенка в дошкольных образовательных организациях, специализированных детских учреждениях лечебного и санаторного типа, предусмотренную пунктом 12 части первой статьи 14 Закона

ежемесячную компенсацию на питание лиц, обучающихся в государственных и муниципальных организациях, осуществляющих образовательную деятельность по имеющим государственную аккредитацию основным общеобразовательным программам, программам подготовки квалифицированных рабочих, служащих, а также лиц, обучающихся за счет средств соответствующих бюджетов бюджетной системы Российской Федерации в порядке, установленном Федеральным законом от 29 декабря 2012 года N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации", по имеющим государственную аккредитацию основным общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования в период освоения указанных образовательных программ, предусмотренную пунктом 10 части первой статьи 18 Закона

ежемесячную компенсацию на питание детей в дошкольных образовательных организациях, предусмотренную пунктом 7 статьи 19 Закона

ежемесячную компенсацию на питание обучающихся по образовательным программам начального общего, основного общего или среднего общего образования, если они не посещают организацию, осуществляющую образовательную деятельность, по медицинским показаниям, предусмотренную пунктом 3 части первой статьи 25 Закона

ежемесячную компенсацию на питание обучающихся по образовательным программам дошкольного образования, если они не посещают организацию, осуществляющую образовательную деятельность, по медицинским показаниям, предусмотренную пунктом 3 части первой статьи 25 Закона

К заявлению прилагаю:

Наименование документа

Количество документов

копию паспорта гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации) либо, при отсутствии паспорта, иного документа, удостоверяющего личность заявителя

согласие гражданина на обработку персональных данных

копию свидетельства о рождении ребенка

копию удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки

справку детского дошкольного учреждения (специализированного детского учреждения лечебного или санаторного типа), государственного или муниципального общеобразовательного учреждения, учреждения начального профессионального или среднего профессионального образования о пребывании или об обучении ребенка в данном учреждении

копию справки о постоянном проживании ребенка совместно с получателем компенсации на территории зоны радиоактивного загрязнения

справку медицинского учреждения о наличии медицинских показаний, в связи с которыми ребенок не посещает детское дошкольное учреждение или общеобразовательное учреждение в период учебного процесса

копию заключения межведомственного экспертного совета об установлении причинной связи развившихся заболеваний ребенка с последствиями радиоактивного облучения одного из родителей вследствие чернобыльской катастрофы

копию доверенности

копии свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния (копия свидетельства о перемене имени, свидетельства о заключении брака, свидетельство о рождении)

решения, заключения и разрешения, выдаваемые органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации об опеке и попечительстве

судебное решение, вступившее в законную силу

Денежную компенсацию прошу перечислять:

в кредитное учреждение

N

(наименование кредитного учреждения) (N отделения Северо-Западного банка Сбербанка России)

на счет N

(в случае перечисления на банковскую карту необходимо

указать N счета (а не карты);

на почтовое отделение N

, которое обслуживает население по моему месту жительства

(может быть указан только адрес, или только N почтового отделения)

Прошу орган социальной защиты населения либо МФЦ письменно либо устно уведомить о результатах предоставления государственной услуги (нужное подчеркнуть)

(подпись)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо:

Сведения об уполномоченном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица:

Тип документа

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата "

"

20

г.

(подпись доверенного лица*)

(фамилия, инициалы)

Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя в заявлении

(подпись, расшифровка подписи)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения (в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения)

Заявление и документы в количестве __ шт. приняты от (нужное подчеркнуть): - заявителя (представителя заявителя) - МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов от заявителя (уполномоченного лица) органом социальной защиты населения)

Заявление

гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве ____ штук принял и

зарегистрировал "

"

20

г.

Специалист ОСЗН

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Заполняется специалистом МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве __ шт. приняты от заявителя (уполномоченного

лица) "

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под

N

.

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр

Представлены следующие документы:

N

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Заявление

гр.

и приложенные к заявлению документы в количестве __ штук принял и

зарегистрировал "

"

20

г.

Специалист МФЦ

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

________________ * подпись проставляется в присутствии специалиста