Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту

Директору Санкт-Петербургского государственного автономного учреждения "Центр государственной экспертизы" С.И.Логунову
Заявление N __________
(название организации)
просит провести государственную экспертизу проектной документации и (или) результатов инженерных изысканий в полном объеме просит провести ПОВТОРНУЮ государственную экспертизу проектной документации и (или) результатов инженерных изысканий в полном объеме
(указать первичная или повторная государственная экспертиза)
стадия проектирования: Проектная документация
для целей:
наименование объекта:
на земельном участке по адресу:
источник финансирования:

Технико-экономические показатели объекта капитального строительства:

Здания и сооружения			Линейно-протяженные объекты
Наименование	Кол-во	Ед. изм.	Наименование	Протяженность, м.п	Ширина (диаметр, сечение)	Ед. изм.
Площадь участка в границах землеотвода
Площадь застройки
Общая площадь здания
Строительный объем
Кол-во этажей
Производительность (при наличии)

Сметная стоимость

Наименование	в текущих ценах	в базовых ценах
Общая сметная стоимость (тыс. руб.)
в том числе стоимость СМР (тыс. руб.)
Стоимость ПИР (тыс. руб.)

проектная документация или результаты инженерных изысканий на строительство
объекта разработаны
ГИП (ФИО, номер телефона)
ГАП (ФИО, номер телефона)
имеющий(ая) свидетельство о допуске к проектным работам (свидетельство о допуске
к работам в области инженерных изысканий)
N		от

Основания для проектирования

Наименование документа	Реквизиты документа	Том	Стр.
Распоряжение (Постановление) губернатора СПб Администрации СПб, Правительства СПб, КГА), адресная программа
Свидетельство о государственной регистрации прав на недвижимость
Градостроительный план земельного участка
Заключение КГИОП о статусе земельного участка
Результаты санитарно-эпидемиологических экспертиз по факторам среды обитания (по результатам химического, токсикологического, бактериологического и санитарно-паразитологического послойного исследования почв; радиационного исследования, исследования атмосферного воздуха, по физическим факторам - шуму, вибрации, инфразвуку, электромагнитному излучению)
ТУ служб и ведомств города на подключение к инженерным сетям
Специальные ТУ, согласованные с Министерством регионального развития РФ (при необходимости)

Согласования

Название организации		Согласовано на стадии	Реквизиты документа	Том	Стр.
КГА	Письмо КГА (для линейных объектов)
КГИОП (при необходимости)
Санитарно-эпидемиологическое заключение по проекту санитарно-защитной зоны (при необходимости)
УСПХ; акт обследования зеленых насаждений
СЗМТУ ВТ ФАВТ (Росаэронавигация) при необходимости)
СЗТУ "Росрыболовства" (при необходимости)
Технологический регламент обращения со строительными отходами

Проектировщик:

Название организации, руководитель организации, контактные телефоны	Юридический адрес Почтовый адрес ИНН КПП Код по ОКПО Расчетный счет Кор. Счет БИК Наименование банка
	ГИП (ФИО, номер телефона) Свидетельство о допуске к проектным работам (свидетельство о допуске к работам в области инженерных изысканий) N
	от

Заказчик:

Название организации, руководитель организации, контактные телефоны	Юридический адрес Почтовый адрес ИНН КПП Код по ОКПО Расчетный счет Кор. Счет БИК Наименование банка
	Ответственный представитель (ФИО, номер телефона)

Застройщик:

Название организации, руководитель организации, контактные телефоны

Юридический адрес Почтовый адрес ИНН КПП Код по ОКПО Расчетный счет Кор. Счет БИК Наименование банка Ответственный представитель (ФИО, номер телефона)

Заявитель:

Название организации, руководитель организации, контактные телефоны

Юридический адрес Почтовый адрес ИНН КПП Код по ОКПО Расчетный счет Кор. Счет БИК Наименование банка Ответственный представитель (ФИО, номер телефона)

Заявитель несет ответственность за достоверность информации и документов, представленных в СПб ГАУ "Центр государственной экспертизы". Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в СПб ГАУ "Центр государственной экспертизы".
ФИО
Заявитель
должность
подпись				М.П.