Приложение N 2. Заявление о внесении сведений (изменений) в Дислокацию размещения аттракционного оборудования на территории Санкт-Петербурга

Информация об изменениях:

Распоряжением Государственной технической инспекции Санкт-Петербурга (Гостехнадзор Санкт-Петербурга) от 15 октября 2015 г. N 62-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту
Государственной технической инспекции Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги
по осуществлению формирования, ведения
Дислокации размещения аттракционного
оборудования на территории Санкт-Петербурга
и выдачи выписок из Дислокации размещения
аттракционного оборудования на территории
Санкт-Петербурга

(с изменениями от 15 октября 2015 г.)

Образец заявления о внесении сведений (изменений) в Дислокацию размещения аттракционного оборудования на территории Санкт-Петербурга
В Гостехнадзор Санкт-Петербурга
От (с указанием ОПФ юридического лица)_ Общества с ограниченной ответственностью
"Улыбка"
Место жительства/Местонахождение (в соответствии с учредительными документами и фактический адрес):
			190000, Санкт-Петербург, ул.Полярная, д.5
		190000, Санкт-Петербург, ул.Полярная, д.8 (фактический адрес)
ИНН, контактный телефон/факс					7826108226, тел.5555555/факс 5555555
Данные документа, удостоверяющего личность (для индивидуальных предпринимателей)

Заявление о внесении сведений (изменений) в Дислокацию размещения аттракционного оборудования на территории Санкт-Петербурга

Прошу внести в Дислокацию размещения аттракционного оборудования на территории Санкт-Петербурга

сведения/изменения.

Причина обращения или внесения изменений

(ненужное зачеркнуть)

(нужное отметить знаком "v"):

V

Установка аттракционного оборудования (дополнительного аттракционного оборудования)

Изменение места размещения ранее внесенного в Дислокацию аттракционного оборудования

Изменение срока размещения ранее внесенного в Дислокацию аттракционного оборудования

Исключение сведений о внесенном в Дислокацию аттракционном оборудовании

Изменение наименования, местонахождения юридического лица или его организационно-

правовой формы

Изменение персональных данных индивидуального предпринимателя

Выявление заявителем в представленных документах недостоверной или искаженной

информации, технических ошибок, а также выявление технических ошибок в сведениях, содержащихся в Дислокации

Аттракционное оборудование размещено (будет размещено) по адресу:

190000, Санкт-Петербург, Большая пл., д.9

на срок с

01.05.2012

по

10.05.2012

Приложение (нужное отметить знаком "v"):

V

Перечень аттракционного оборудования на ___ 2 ___л. в 1 экз.

V

Копия паспорта каждой единицы аттракционного оборудования на ___ 50 ___ л. в 1 экз.

V

Копии правоустанавливающих и правоподтверждающих документов на объект нежилого

фонда и (или) занимаемый земельный участок на ___ 5 ___ л. в 1 экз.

V

Копии правоустанавливающих документов на аттракционное оборудование на ___ 5 ___ л. в

1 экз.

V

Копии учредительных документов, свидетельства о государственной регистрации,

свидетельства о постановке на учет в налоговом органе на ___ 20 ___ л. в 1 экз.

Копии свидетельства о государственной регистрации гражданина в качестве

индивидуального предпринимателя, свидетельства о постановке на учет в налоговом органе на ___ 2 ___ л. в 1 экз.

Копии документов, в соответствии с которыми недостоверная или искаженная информация, технические ошибки в представленных документах и (или) сведениях,

содержащихся в Дислокации, должны быть устранены на ___ л. в 1 экз

V

копии документов, подтверждающих проведение тех. освидетельствования аттракционов на

___ 2 ___ л. в 1 экз.

согласие на обработку персональных данных на ___1___ л. в 1 экз.

Генеральный директор ООО "Улыбка" Иванов И.И. 10.04.2012__

(должность, Ф.И.О., печать, дата, подпись)