Приложение 4. Заявление о назначении ежегодной денежной компенсации расходов на бензин, ремонт, техническое обслуживание транспортных средств и запасные части к ним

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 26 декабря 2015 г. N 34 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования названного приказа и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 января 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления на территории Ленинградской
области Государственной услуги по
предоставлению ежегодной денежной компенсации
расходов на бензин, ремонт, техническое
обслуживание транспортных средств и запасные части к ним
(с изменениями от 23 апреля 2014 г., 26 декабря 2015 г.)

Форма

В

(наименование органа социальной защиты населения)

от заявителя

(фамилия, имя, отчество заполняется заявителем)

от законного представителя (уполномоченного лица) (нужное подчеркнуть)

(фамилия, имя, отчество заполняется законным представителем (уполномоченным лицом))

от имени заявителя

(указать фамилию, имя, отчество заявителя)

Адрес места жительства заявителя

(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

Адрес места пребывания заявителя

(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) - заполняется при первичном обращении

телефон

Заявление

Прошу назначить мне ежегодную денежную компенсацию расходов на бензин, ремонт, техническое обслуживание транспортных средств и запасные части к ним на транспортное

средство

(наименование, марка транспортного средства)

полученное (приобретенное) бесплатно либо на льготных условиях, приобретенное за полную

стоимость (ненужное зачеркнуть)

(дата получения, приобретения транспортного средства)

К заявлению прилагаю:

Наименование документа (копии)

Количество документов

согласие гражданина на обработку персональных данных

копию паспорта гражданина Российской Федерации либо, при отсутствии паспорта, копию временного удостоверения личности гражданина Российской Федерации

копию свидетельства о рождении

копию документа, удостоверяющего наличие гражданства Российской Федерации

копию справки медико-социальной экспертизы об инвалидности

копию паспорта транспортного средства, выписанного на имя инвалида либо законного представителя ребенка-инвалида

копию страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства

копию доверенности

копию решения, заключения и разрешения, выдаваемые органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации об опеке и попечительстве, опекунского удостоверения

копию справки медико-социальной экспертизы о наличии медицинских показаний на обеспечение транспортным средством

копии документов, подтверждающих проживание по месту жительства или по месту пребывания

копии свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния (копия свидетельства о перемене имени, свидетельства о заключении брака, свидетельство о рождении)

копию судебного решения, вступившего в законную силу, заверенную судебным органом

Согласие гражданина на обработку персональных данных дано мною в орган социальной

защиты населения при получении государственной услуги

(указать наименование государственной услуги, дату подачи согласия)

Денежную компенсацию прошу перечислять:

в кредитное учреждение

N

(наименование кредитного учреждения) (N отделения Северо-Западного банка Сбербанка России)

на счет N

.В случае перечисления на банковскую карту необходимо

указать N счета (а не карты);

на почтовое отделение N

, которое обслуживает население по моему месту

жительства

(может быть указан только адрес, или только N почтового отделения)

Мне известно, что указанные ниже сведения могут быть представлены мною лично или запрошены органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия для предоставления государственной услуги.

Для предоставления мне государственной услуги поручаю органу социальной защиты населения запросить в рамках межведомственного информационного взаимодействия следующие сведения:

Наименование сведений

отметить, если следует запросить сведения (указать слово "да" в графе 2)

дополнительные сведения для запроса

1

2

3

Сведения о наличии медицинских показаний на обеспечение транспортным средством

Сведения о регистрации по месту жительства

Сведения о регистрации по месту пребывания

Сведения о неполучении (прекращении получения) государственной услуги, предусмотренной настоящим административным регламентом, по прежнему месту жительства в Российской Федерации

Предупрежден(а) о том, что при запросе документов (сведений) органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия, вопрос предоставления государственной услуги будет рассмотрен после получения сведений

.

(подпись, дата)

Прошу орган социальной защиты населения либо МФЦ письменно либо устно уведомить о результатах предоставления государственной услуги (нужное подчеркнуть)

.

(подпись, дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы заявителя, законного представителя, уполномоченного лица (нужное подчеркнуть))

(дата)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения либо МФЦ:

Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя (уполномоченного лица, законного представителя) в заявлении

(подпись, расшифровка подписи, дата)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения (в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от (нужное подчеркнуть):

- заявителя (представителя заявителя)

- МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов от заявителя (уполномоченного лица, законного представителя) органом социальной защиты населения)

Заявление

гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве

штук принял и зарегистрировал

"

"

20

года

Специалист ОСЗН

Заполняется специалистом МФЦ (в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты от заявителя (уполномоченного лица,

законного представителя)

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале

регистрации под N

.

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги (в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр.

Представлены следующие документы:

N

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Заявление гр.

и приложенные к заявлению документы в количестве

штук принял и зарегистрировал

"

"

20

года

Специалист МФЦ

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Телефон

* подпись проставляется в присутствии специалиста