Приложение 4. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 25 декабря 2014 г. N 40 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с даты вступления в силу Перечня государственных услуг, оказание которых на территории Ленинградской области организовано на базе многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению на территории
Ленинградской области социального пособия
и возмещения стоимости услуг на погребение
умерших граждан отдельных категорий
(с изменениями от 25 декабря 2014 г.)

Руководителю органа социальной защиты

населения от

(полное наименование

специализированной службы, юридический и фактический адрес)

Заявление

Просим возместить стоимость услуг согласно гарантированному перечню услуг по погребению на следующих умерших граждан отдельных категорий:

1. Умершие граждане, не имеющие супруга (супруги), близких родственников, иных родственников, законного представителя или иного лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение:

N

Фамилия, имя, отчество умершего

Дата смерти

Дата захоронения

Номер, дата акта о захоронении

Стоимость услуг

1

2

Итого

Перечисленные граждане не являлись пенсионерами и не подлежали обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти.

2. Мертворожденные дети по истечении 154 дней беременности, не имеющие близких родственников, иных родственников, законного представителя или иного лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение:

N

Фамилия, имя, отчество умершего

Дата смерти

Дата захоронения

Номер, дата акта о захоронении

Стоимость услуг

1

2

Итого

3. Умершие граждане, личность которых не установлена органами внутренних дел:

N

Фамилия, имя, отчество умершего

Дата смерти

Дата захоронения

Номер, дата акта о захоронении

Стоимость услуг

1

Неизвестный

2

Неизвестный

Итого

Приложение: справки о смерти (для детей - справка о рождении) ___ шт.

справки из органов внутренних дел ____ шт.

акт о выполнении работ _____ шт.

счет-фактура на производство работ ____ шт.

Достоверность и полноту представленных сведений подтверждаем. Против проверки представленных сведений не возражаем. Предупреждены об ответственности за представление ложных сведений.

Руководитель специализированной службы по вопросам похоронного дела

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Место печати

"

"

20

г.

Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо:

Сведения о доверенном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия доверенного лица:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата "

"

20

г.

(подпись уполномоченного лица)

(фамилия, инициалы)

Специалистом

(наименование органа социальной защиты населения либо МФЦ)

удостоверен факт собственноручной подписи заявителя (уполномоченного лица) в заявлении

(подпись, расшифровка подписи)

Заполняется специалистом органа социальной защиты населения

(в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения)

Заявление и документы в количестве ______ шт. приняты от (нужное подчеркнуть):

- заявителя (уполномоченного лица)

- МФЦ

"

"

20

года и зарегистрированы в журнале регистрации

под N

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги

(заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов от заявителя (представителя) органом социальной защиты населения)

Заявление гр.

и поименованные в заявлении документы в количестве ___________штук

принял и зарегистрировал "

"

20

г.

Специалист ОСЗН

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Заполняется специалистом МФЦ

(в случае подачи заявления и документов через МФЦ)

Заявление и документы в количестве _____ шт. приняты от заявителя

(уполномоченного лица) "

"

20

года и зарегистрированы в журнале

регистрации под N

.

Специалист ОСЗН

(подпись)

(фамилия, инициалы)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги

(в случае приема заявления и документов через МФЦ)

Гр

Представлены следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Подлинник (копия)

Кол-во экземпляров

1

2

3

4

5

Заявление гр.

и приложенные к заявлению документы в количестве ___________штук принял

и зарегистрировал "

"

20

г.

Специалист ОСЗН

телефон

(подпись)

(фамилия, инициалы)