|
Форма
|
|
|
|
В
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование органа социальной защиты населения)
|
|
|
от заявителя
|
|
|
|
|
(фамилия, имя отчество заполняется заявителем)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
от законного представителя (уполномоченного
|
|
|
лица) (нужное подчеркнуть)
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество заполняется законным представителем (уполномоченным лицом))
|
|
|
|
от имени
|
|
|
заявителя
|
|
|
|
|
|
|
(указать фамилию, имя, отчество заявителя)
|
|
|
Адрес регистрации по месту жительства заявителя
|
|
|
|
|
|
(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
|
|
|
Адрес регистрации по месту пребывания заявителя
|
|
|
|
|
|
(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
|
|
|
|
|
|
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) - заполняется при первичном обращении
|
|
|
телефон
|
|
|
|
|
Заявление
|
|
|
|
Прошу рассмотреть вопрос о присвоении звания "Ветеран труда" либо выдаче дубликата
|
|
удостоверения ветерана (нужное подчеркнуть) в связи с
|
|
|
|
|
(указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения, дата присвоения звания "Ветеран труда" (при возможности), кем и когда выдано удостоверение)
|
|
|
|
|
|
К заявлению прилагаю:
|
|
|
|
Наименование документа
|
Количество документов
|
|
копию паспорта гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы,
|
|
|
содержащие отметки о регистрации) либо при отсутствии паспорта, временного удостоверения личности гражданина Российской Федерации
|
|
|
согласие гражданина на обработку персональных данных
|
|
|
копии документов, подтверждающих регистрацию по месту жительства либо по месту пребывания
|
|
|
копию трудовой книжки установленного образца и (или) иного документа, подтверждающего трудовой стаж заявителя (трудовой договор, военный билет, архивные справки, решение суда или иные подтверждающие трудовые отношения документы)
|
|
|
копию документов о награждении заявителя орденами или медалями, либо присвоении заявителю почетных званий СССР, РСФСР или Российской Федерации, либо награждении заявителя ведомственными знаками отличия в труде
|
|
|
копию выписки из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей
|
|
|
копию справки о периодах получения пособия по безработице, периодах участия в оплачиваемых общественных работах и период переезда по направлению государственной службы занятости в другую местность для трудоустройства
|
|
|
копии документов, содержащих сведения о присвоении звания "Ветеран труда" и о получении заявителем удостоверения ветерана в субъекте Российской Федерации, в котором он был зарегистрирован по месту жительства до переезда в Ленинградскую область либо сведения о присвоении звания "Ветеран труда" и о получении заявителем удостоверения ветерана в ином муниципальном районе (городском округе) Ленинградской области, в котором он был зарегистрирован по месту жительства до переезда
|
|
|
фотографию размером 3 х 4 см.
|
|
|
копию доверенности
|
|
|
копии свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния (копия свидетельства о перемене имени, свидетельства о заключении брака, свидетельства о рождении)
|
|
|
копия решения, заключения либо разрешения, выдаваемые органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации об опеке и попечительстве
|
|
|
копию судебного решения, вступившего в законную силу, заверенную судебным органом
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мне известно, что указанные ниже сведения могут быть представлены мною лично или запрошены органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия для предоставления государственной услуги.
Для предоставления мне государственной услуги поручаю органу социальной защиты населения запросить в рамках межведомственного информационного взаимодействия следующие сведения:
|
|
|
|
наименование сведений
|
отметить, если следует запросить сведения (указать слово "да" в графе 2)
|
дополнительные сведения для запроса
|
|
1
|
2
|
3
|
|
сведения из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей
|
|
|
|
сведения о постановке заявителя на учет в налоговом органе с указанием идентификационного номера налогоплательщика
|
|
|
|
сведения из страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
|
|
|
|
сведения о периодах получения пособия по безработице, периодах участия в оплачиваемых общественных работах и период переезда по направлению государственной службы занятости в другую местность для трудоустройства
|
|
|
|
сведения о присвоении звания "Ветеран труда" и о получении заявителем удостоверения ветерана в субъекте Российской Федерации, в котором он был зарегистрирован по месту жительства до переезда в Ленинградскую область
|
|
|
|
сведения о присвоении звания "Ветеран труда" и о получении заявителем удостоверения ветерана в ином муниципальном районе (городском округе) Ленинградской области, в котором он был зарегистрирован по месту жительства до переезда
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Предупрежден (а) о том, что при запросе документов (сведений) органом социальной защиты населения в рамках межведомственного информационного взаимодействия, вопрос предоставления государственной услуги будет рассмотрен после получения сведений
|
|
|
.
|
|
(подпись, дата)
|
|
|
Место получения оформленного удостоверения (дубликата удостоверения) (поставить отметку "V"):
|
|
|
|
|
Орган социальной защиты населения по месту жительства (пребывания) заявителя
|
|
|
МФЦ
|
|
|
|
(указать наименование МФЦ)
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы заявителя, законного представителя, уполномоченного лица (нужное подчеркнуть))
|
|
(дата)
|
|
|
|
Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя (уполномоченного
|
|
лица, законного представителя) в заявлении
|
|
|
|
(подпись, расшифровка подписи, дата)
|
|
Заполняется специалистом органа социальной защиты населения
(в случае подачи заявления и документов через орган социальной защиты населения)
|
|
|
|
Заявление и документы в количестве
|
|
шт. приняты от (нужное подчеркнуть):
|
|
- заявителя (представителя заявителя)
- МФЦ
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
года и зарегистрированы в журнале регистрации под N
|
|
|
|
|
Специалист ОСЗН
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
|
|
|
|
|
Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги
(заполняется специалистом органа социальной защиты населения в случае приема заявления и документов от заявителя (уполномоченного лица, законного представителя) органом социальной защиты населения)
|
|
Заявление
|
|
гр.
|
|
|
и поименованные в заявлении документы в количестве
|
|
штук принял и
|
|
зарегистрировал "
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
Специалист ОСЗН
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
|
телефон
|
|
|
|
|
|
|
|
Заполняется специалистом МФЦ
(в случае подачи заявления и документов через МФЦ)
|
|
|
|
Заявление и документы в количестве
|
|
шт. приняты от заявителя
|
|
(уполномоченного лица, законного представителя) "
|
|
"
|
|
20
|
|
года
|
|
и зарегистрированы в журнале регистрации под N
|
|
.
|
|
|
|
Специалист МФЦ
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
|
|
|
|
|
Расписка-уведомление о приеме заявления и документов для предоставления государственной услуги
(в случае приема заявления и документов через МФЦ)
|
|
Гр.
|
|
Представлены следующие документы:
|
|
|
|
N
|
Наименование документа
|
Подлинник (копия)
|
Кол-во экземпляров
|
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
|
Заявление гр.
|
|
|
и приложенные к заявлению документы в количестве
|
|
штук принял и
|
|
|
зарегистрировал
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
Специалист МФЦ
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, инициалы)
|
|
|
|
телефон
|
|
|
|
|
|
|
* Подпись проставляется в присутствии специалиста
|
