Приложение 10. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 25 декабря 2014 г. N 40 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с даты вступления в силу Перечня государственных услуг, оказание которых на территории Ленинградской области организовано на базе многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 10
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению денежной компенсации
расходов на приобретение и доставку
топлива и оплаты баллонного газа гражданам
из числа жертв политических репрессий,
проживающим на территории
Ленинградской области в домах,
не имеющих центрального отопления
и газоснабжения
(с изменениями от 6 марта, 25 декабря 2014 г.)

В

(наименование органа социальной защиты населения)

от

Адрес проживания:

Контакт. Тел.

Заявление

Я,

,

согласен (на), что переплата

денежной компенсации на приобретение топлива (сжиженного баллонного газа)

в сумме

произошла по моей вине.

Обязуюсь возвратить указанную сумму на расчетный счет

(реквизиты), и в течение трех дней

подтвердить данный возврат квитанцией.

Подпись заявителя

/

/ Дата

20

г.

(Ф.И.О.)

Заявление принято "

"

20

года.

Специалист

(подпись)

(Ф.И.О.)