Приложение N 1. Форма заявления на участие в конкурсном отборе на право получения в 2016 г. субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге и предоставление субсидий

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга от 23 июня 2016 г. N 3178-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку представления и рассмотрения
заявлений на участие в конкурсных отборах
на право получения в 2016 году субсидий
на поддержку и развитие малого и среднего
предпринимательства в Санкт-Петербурге
в части, касающейся поддержки и развития
субъектов малого и среднего
предпринимательства в Санкт-Петербурге,
перечню материалов и документов,
представляемых для участия в конкурсных
отборах на предоставление субсидий
на поддержку и развитие малого и среднего
предпринимательства в Санкт-Петербурге
в части, касающейся поддержки и развития
субъектов малого и среднего
предпринимательства в Санкт-Петербурге,
порядку проведения конкурсного отбора
на право получения в 2016 году субсидий
на поддержку и развитие малого и среднего
предпринимательства в Санкт-Петербурге
в части, касающейся поддержки и развития
субъектов малого и среднего
предпринимательства в Санкт-Петербурге,
порядку принятия решений о
предоставлении в 2016 году субсидий
на поддержку и развитие малого и среднего
предпринимательства в Санкт-Петербурге
в части, касающейся поддержки и развития
субъектов малого и среднего
предпринимательства в Санкт-Петербурге,
порядку и срокам представления
отчетности об использовании субсидий
на поддержку и развитие малого и среднего
предпринимательства в Санкт-Петербурге
в части, касающейся поддержки и развития
субъектов малого и среднего
предпринимательства в Санкт-Петербурге,
целевым показателям эффективности
использования субсидий на поддержку
и развитие малого и среднего
предпринимательства в Санкт-Петербурге
в части, касающейся поддержки и развития
субъектов малого и среднего
предпринимательства в Санкт-Петербурге,
и перечню документов, подтверждающих
достижение указанных целевых
показателей, порядку и срокам
их предоставления

Форма
заявления на участие в конкурсном отборе на право получения в 2016 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге и предоставление субсидий

С изменениями и дополнениями от:

23 июня 2016 г.

В Комитет по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга

от

(указывается полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Заявление на участие в конкурсном отборе на право получения в 2016 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге и предоставление субсидий

В соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 30.03.2016 N 219 "О порядке предоставления в 2016 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге и внесении изменений в постановление Правительства Санкт-Петербурга от 30.06.2014 N 554", распоряжением Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка

Санкт-Петербурга от

N

(указывается распоряжение Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга об утверждении специальной программы)

просим допустить к участию в конкурсном отборе на право получения в 2016 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге и предоставить указанные субсидии в целях финансового обеспечения (возмещения) затрат:

(указывается наименование затрат в соответствии с затратами, указанными в соответствующей специальной программе, в связи с производством (реализацией) товаров, выполнением работ, оказанием услуг в рамках реализации соответствующей специальной программы)

в связи с производством (реализацией) товаров, за исключением подакцизных товаров, выполнением работ, оказанием услуг, в размере

(

)руб.

(прописью)

В дополнение представляем следующую информацию:

1. ИНН/КПП

2. ОГРН/ОГРНИП

3. Место нахождения (юридический адрес)

4. Фактический адрес

5. Учредительный документ юридического лица и его реквизиты

(кем, когда утвержден)

6. ФИО руководителя

7. ИНН руководителя

8. Основной вид экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности, указанный в выписке из Единого государственного реестра юридических лиц или выписке из Единого государственного реестра индивидуальных

предпринимателей:

.

9. Размер выручки юридического лица (индивидуального предпринимателя) от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг без учета налога на добавленную стоимость за четыре предшествующих календарных года (для вновь созданных юридических лиц или вновь зарегистрированных индивидуальных предпринимателей - за период, прошедший со дня их государственной регистрации), тыс. руб.:

2012 год

2013 год

2014 год

2015 год

10. Среднесписочная численность работников юридического лица (индивидуального предпринимателя) за четыре предшествующих календарных года (для вновь созданных юридических лиц или вновь зарегистрированных индивидуальных предпринимателей - за период, прошедший со дня их государственной регистрации), чел.:

2012 год

2013 год

2014 год

2015 год

11. Средняя численность работников юридического лица (индивидуального предпринимателя), работающих по совместительству и (или) выполняющих работу по договорам гражданско-правового характера, не включенных в среднесписочную численность, указанную в пункте 10 настоящего заявления, за четыре предшествующих календарных года (для вновь созданных юридических лиц или вновь зарегистрированных индивидуальных предпринимателей - за период, прошедший со дня их государственной регистрации), чел.:

2012 год

2013 год

2014 год

2015 год

12. Среднесписочная численность работников представительств, филиалов и других обособленных подразделений юридического лица, не включенных в среднесписочную численность, указанную в пункте 10 настоящего заявления, за четыре предшествующих календарных года (для вновь созданных (открытых) представительств, филиалов и других обособленных подразделений юридических лиц - за период, прошедший со дня их создания (открытия), чел.:

2012 год

2013 год

2014 год

2015 год

13. Средняя численность работников представительств, филиалов и других обособленных подразделений юридического лица, работающих по совместительству и (или) выполняющих работу по договорам гражданско-правового характера, не включенных в среднесписочную численность, указанную в пункте 11 настоящего заявления, за четыре предшествующих календарных года (для вновь созданных юридических лиц - за период, прошедший со дня их государственной регистрации), чел.:

2012 год

2013 год

2014 год

2015 год

14. Размер выручки участника (участников) юридического лица от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг без учета налога на добавленную стоимость за четыре предшествующих календарных года (для вновь созданных участника (участников) юридических лиц - за период, прошедший со дня их государственной регистрации), тыс. руб.:

2012 год

2013 год

2014 год

2015 год

15. Среднесписочная численность работников участника (участников) юридического лица за четыре предшествующих календарных года (для вновь созданных участника (участников) юридических лиц - за период, прошедший со дня их государственной регистрации), чел.:

2012 год

2013 год

2014 год

2015 год

16. Средняя численность работников участника (участников) юридического лица, работающих по совместительству и (или) выполняющих работу по договорам гражданско-правового характера, не включенных в среднесписочную численность, указанную в пункте 15 настоящего заявления, за четыре предшествующих календарных года (для вновь созданных участника (участников) юридических лиц - за период, прошедший со дня их государственной регистрации), чел.:

2012 год

2013 год

2014 год

2015 год

17. Среднесписочная численность работников представительств, филиалов и других обособленных подразделений участника (участников) юридического лица, не включенных в среднесписочную численность, указанную в пункте 15 настоящего заявления, за четыре предшествующих календарных года (для вновь созданных (открытых) представительств, филиалов и других обособленных подразделений участника (участников) юридических лиц - за период, прошедший со дня их создания (открытия)), чел.:

2012 год

2013 год

2014 год

2015 год

18. Средняя численность работников представительств, филиалов и других обособленных подразделений участника (участников) юридического лица, работающих по совместительству и (или) выполняющих работу по договорам гражданско-правового характера, не включенных в среднесписочную численность, указанную в пункте 15 настоящего заявления, за четыре предшествующих календарных года (для вновь созданных (открытых) представительств, филиалов и других обособленных подразделений участника (участников) юридических лиц - за период, прошедший со дня их создания (открытия)), чел.:

2012 год

2013 год

2014 год

2015 год

19. Контактный телефон, факс:

.

20. Почтовый адрес или адрес электронной почты:

.

21. Адрес информационного портала в информационно -

телекоммуникационной сети "Интернет":

.

22. Контактное лицо:

Достоверность представленных документов подтверждаем.

(указывается должность в соответствии с учредительными документами или документами, подтверждающими правоспособность)

(подпись)

(Ф.И.О. руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

М.П.

Настоящим заявлением подтверждаем, что

:

(указывается полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительского кооператива), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом; не является участником соглашений о разделе продукции; не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса; не является в порядке, установленным законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации; не осуществляет розничную и оптовую реализацию подакцизных товаров (алкогольной продукции, табачных изделий, нефтепродуктов), а также пива и слабоалкогольной продукции.

Подтверждаем, что у

(указывается полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

отсутствует задолженность перед бюджетами всех уровней и государственными внебюджетными фондами; отсутствуют нарушения бюджетного законодательства Российской Федерации, иных нормативных правовых актов, регулирующих бюджетные правоотношения, и договоров (соглашений), на основании которых предоставляются средства из бюджета бюджетной системы Российской Федерации, при использовании денежных средств, предоставляемых из бюджета Санкт-Петербурга, за период не менее одного календарного года, предшествующего году получения субсидии, по которым не исполнены требования о возврате средств в бюджет Санкт-Петербурга и (или) вступившее в силу постановление о назначении административного наказания.

Также подтверждаем, что в отношении

(указывается полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

не проводятся процедуры ликвидации или банкротства, а также, деятельность не приостановлена в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации; отсутствует информация о получателе субсидии в реестре недобросовестных поставщиков (подрядчиков, исполнителей), ведение которого осуществляется в соответствии с Федеральным законом "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд".

Мы уведомлены, что информация о

(указывается полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

будет занесена в реестр получателей поддержки в соответствии со статьей 8 Федерального закона "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" и постановлением Правительства Российской Федерации от 06.05.2008 N 358 "Об утверждении Положения о ведении реестров субъектов малого и среднего предпринимательства получателей поддержки и о требованиях к технологическим, программным, лингвистическим, правовым и организационным средствам обеспечения пользования указанными реестрами".

(указывается должность в соответствии с учредительными документами или документами, подтверждающими правоспособность)

(Ф.И.О. руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя, подпись)

Главный бухгалтер