Приложение N 4. Акт приемки-передачи инвалиду дополнительных технических средств реабилитации

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 18 мая 2016 г. N 130-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к договору N ____ от ____
об организации работы по предоставлению
дополнительных технических
средств реабилитации
(с изменениями от 22, 29 сентября 2015 г., 25 марта, 18 мая 2016 г.)

Акт приемки-передачи инвалиду дополнительных технических средств реабилитации

к реестру инвалидов N

от

"

"

20

г.

От:

(наименование Организации, предоставившей дополнительное техническое средство реабилитации (далее - ДТСР)

Кому:

(Фамилия, имя, отчество получателя ДТСР, дата рождения)

Адрес получателя ДТСР:

Паспорт получателя ДТСР:

N п/п

Наименование ДТСР (1)

Шифр ДТСР

Дата выдачи ДТСР

Стоимость ДТСР, (руб.)

1

2

3

4

5

(Ф.И.О. и подпись руководителя Организации)

М.П.

(Ф.И.О. получателя ДТСР)

(подпись получателя ДТСР)

---------------------------------------------------------------------------------------------

(1) С учетом классификатора ДТСР, утвержденного постановлением Правительства Санкт-Петербурга "О мерах по реализации главы 10 "Социальная поддержка инвалидов" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга".