Приложение N 5. Заявление о предоставлении путевки на оздоровительный отдых

Приложение N 5
к распоряжению
Комитета по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 6 августа 2015 г. N 218-р

В администрацию

(наименование района)

района Санкт-Петербурга

от

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу:

номер телефона

паспорт, серия

N

дата выдачи

кем выдан

являющегося(йся) представителем инвалида с детства

Заявление о предоставлении путевки на оздоровительный отдых

Прошу предоставить путевку на оздоровительный отдых в Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение по оздоровительному отдыху и санаторно-курортному лечению "Пансионат "Заря" (далее - Пансионат) мне и сопровождающему лицу в соответствии со статьей 48 главы 10 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", так как я являюсь инвалидом с детства I группы. К заявлению представлены: а) Документы инвалида с детства I группы: - документ, удостоверяющий личность гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены); - справка об установлении инвалидности гражданина, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы, с указанием причины инвалидности "инвалидность с детства" и группы инвалидности "I группа"; - заключение врачебной комиссии лечебно-профилактического учреждения об отсутствии противопоказаний для пребывания гражданина в учреждении оздоровительного отдыха. б) Документы сопровождающего лица: - документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены) - для граждан Российской Федерации; - паспорт иностранного гражданина (с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации, либо виза и (или) миграционная карта), вид на жительство - для иностранных граждан и лиц без гражданства; - заключение врачебной комиссии лечебно-профилактического учреждения об отсутствии противопоказаний для пребывания сопровождающего лица в учреждении оздоровительного отдыха. в) Документы представителя инвалида с детства I группы: - документы, удостоверяющие личность представителя инвалида с детства I группы (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены); - документ, подтверждающий его полномочия.

Мне разъяснено, что в случае невозможности заезда инвалида с детства I группы в пансионат в срок, указанный в путевке, путевка должна быть возвращена в

администрацию

района Санкт-Петербурга не позднее, чем

(наименование района)

за пять рабочих дней до даты поступления (заезда) в Пансионат. В случае, если путевка будет возвращена позднее, чем за пять рабочих дней до даты поступления (заезда) в Пансионат, или инвалид с детства I группы не поступил в Пансионат в срок, указанный в путевке, представитель инвалида с детства I группы предупрежден о снятии инвалида с детства I группы с учета и повторном предоставлении путевки в календарном году на общих основаниях.

дата

подпись заявителя (представителя заявителя)

расшифровка подписи

В случае возникновения обстоятельств, влекущих утрату права инвалида с детства I группы на оздоровительный отдых, обязуемся в течение двух недель со дня наступления указанных обстоятельств сообщить о них в администрацию района Санкт-Петербурга. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. С порядком предоставления оздоровительного отдыха ознакомлен(а).

"

"

20

г.

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Документы приняты

"

"

20

г.

(Подпись лица, принявшего документы)

Расшифровка подписи)