Приложение N 2. Заключение медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, содержащую информацию о нуждаемости гражданина в лекарственных препаратах, изделиях медицинского назначения с указанием невозможности их предоставления в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге, за счет средств федерального бюджета или бюджета Санкт-Петербурга

Приложение N 2
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 5 мая 2016 г. N 166-р

Штамп амбулаторно-поликлинического учреждения

Заключение медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, содержащую информацию о нуждаемости гражданина в лекарственных препаратах, изделиях медицинского назначения с указанием невозможности их предоставления в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге, за счет средств федерального бюджета или бюджета Санкт-Петербурга

N

от

Заключение выдано врачебной комиссией

(наименование медицинской организации)

,

(Ф.И.О. гражданина)

(дата рождения)

проживающему (ей) по адресу:

Нуждается в лекарственных препаратах (с указанием курсового количества), изделиях медицинского назначения с указанием невозможности их предоставления в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге, за счет средств федерального бюджета или бюджета Санкт-Петербурга:

,

Направляется в отдел социальной защиты населения администрации

(наименование района)

района Санкт-Петербурга для получения материальной помощи в трудной жизненной ситуации.

Председатель врачебной комиссии

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.