Приложение N 1. Справка подтверждающая, что гражданин страдает тяжелой формой хронического заболевания, при котором совместное проживание с ним в одной квартире невозможно

Приложение N 1

к распоряжению Комитета

по здравоохранению

от 30 марта 2007 г. N 135а-р

Штамп учреждения

Справка
N ___________ от "___"__________ 200__ года
(номер справки соответствует номеру регистрации
по журналу формы N 035/у-02)

    Справка выдана в целях принятия решения о приеме на  учет  граждан  в

качестве  нуждающихся в жилых помещениях в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 51

Жилищного кодекса Российской Федерации и (или) предоставлении

жилого помещения по договору социального найма в соответствии с

пунктом 3 части 2 статьи 57 Жилищного кодекса РФ

Гражданину (гражданке) __________________________________________________

                                    (Ф.И.О. полностью)

_________________________________________________________________________

             (серия, номер паспорта, кем и когда выдан)

Дата рождения ___________________________________________

Зарегистрированному(ой) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

    На  основании  освидетельствования гр. _____________________________,

медицинских документов   комиссия   установила,  что  он  (она)  страдает

заболеванием,  которое входит в Перечень тяжелых  форм  заболеваний,  при

которых  невозможно  совместное  проживание  граждан  в  одной  квартире,

утвержденный постановлением Правительства РФ  от  16.06.2006  N  378  "Об

утверждении  перечня  тяж