Приложение N 1. Заявление о проведении ремонта жилого помещения, единственными собственниками, сособственниками которых являются дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей, а также лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 1
к Административному регламенту
администрации района Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги
по выполнению отдельных функций
по предоставлению дополнительных мер
социальной поддержки в виде ремонта
жилых помещений, единственными
собственниками, сособственниками
которых являются дети-сироты и дети,
оставшиеся без попечения родителей,
а также лица из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей

Образец

В администрацию

района Санкт-Петербурга

Заявление о проведении ремонта жилого помещения, единственными собственниками, сособственниками которых являются дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей, а также лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

От

,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного в Санкт-Петербурге

по адресу:

телефон

Документ, удостоверяющий личность (заявителя или уполномоченного

представителя):

(наименование, номер,

кем выдан, дата выдачи)

СНИЛС

(номер, кем выдан, дата выдачи)

ИНН

(номер)

Адрес эл. почты

(заполняется, при необходимости)

Прошу произвести ремонт жилого помещения, расположенного по адресу:

общей площадью

кв. м,

в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга".

Я,

(фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", моих персональных данных, необходимых для предоставления государственной услуги.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня его отзыва в письменной форме.

Перечень представленных документов:

1.

2

3.

4.

5.

Подпись

ФИО заявителя

дата

Документы, являющиеся результатом предоставления государственной услуги, прошу направить (выдать) посредством (нужное отметить) :(3)

почтовой корреспонденции через организацию почтовой связи;

Многофункционального центра.

Заявление и документы

(фамилия, имя, отчество)

приняты

"

"

20

г. и зарегистрированы N

дата

подпись специалиста

Заявление и документы

(фамилия, имя, отчество)

приняты

"

"

20

г. и зарегистрированы N

дата

подпись специалиста

________________ (3) Заполняется только при подаче документов через Многофункциональный центр.