Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления администрациями районов
Санкт-Петербурга государственной услуги
по согласованию переустройства и (или)
перепланировки жилых помещений
в Санкт-Петербурге
Утверждена
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 28 апреля 2005 г. N 266
Форма заявления | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
В администрацию района |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(наименование района) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
от |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
жилого помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
собственников либо иных лиц не уполномочен | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в установленном порядке представлять их интересы) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Место нахождения жилого помещения: |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
муниципальное образование, поселение, улица, дом, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Собственник(и) жилого помещения: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу разрешить |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку (нужное указать) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
жилого помещения, занимаемого на основании |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(права собственности, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
договора найма, договора аренды (нужное указать) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Срок производства ремонтно-строительных работ с |
" |
|
" |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
20 |
|
г. по |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Режим производства ремонтно-строительных работ с |
|
по |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
часов в |
|
дни. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Обязуюсь: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией); | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
помещения по договору социального найма от |
" |
|
" |
|
|
|
г. N |
|
: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) |
Подпись* |
Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
К заявлению прилагаются следующие документы: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
на |
|
листах; |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ____ листах; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ____ листах; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ____ листах; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на___ листах (при необходимости); | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6) иные документы: |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(доверенности, выписки из уставов и др.) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Документы, являющиеся результатом предоставления государственной услуги прошу направить (выдать) посредством (нужное отметить)(1): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(1) Заполняется только при подаче документов через Многофункциональный центр | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
почтовой корреспонденции через организацию почтовой связи; |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Многофункционального центра |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подписи лиц, подавших заявление*: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" |
|
" |
|
200 |
|
г. |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата) |
|
(подпись заявителя) |
|
(расшифровка подписи заявителя) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" |
|
" |
|
200 |
|
г. |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата) |
|
(подпись заявителя) |
|
(расшифровка подписи заявителя) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" |
|
" |
|
200 |
|
г. |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата) |
|
(подпись заявителя) |
|
(расшифровка подписи заявителя) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" |
|
" |
|
200 |
|
г. |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата) |
|
(подпись заявителя) |
|
(расшифровка подписи заявителя) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Документы представлены на приеме |
" |
|
" |
|
200 |
|
г. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Входящий номер регистрации заявления |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Выдана расписка в получении | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
документов |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Расписку получил |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(подпись заявителя) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) |
|
(подпись) |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.