Приложение N 5. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Жилищного комитета Санкт-Петербурга от 6 июля 2012 г. N 503-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Административному регламенту
(с изменениями от 6 июля 2012 г.)

Председателю Жилищного комитета

от

,

(Ф.И.О. полностью)

,

(Ф.И.О. полностью)

,

проживающего(их)

,

(индекс, почтовый адрес)

Адрес электронной почты:

Контактные телефоны:

Заявление

Я,

(фамилия, имя, отчество)

и члены моей семьи:

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(родственные отношения)

(N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(родственные отношения)

(N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(родственные отношения)

(N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)

прошу(сим) продать мне (нам) целевым назначением жилое помещение:

квартиру/комнату N ___ площадью ___ в ___ -х комнатной коммунальной квартире

(ненужное зачеркнуть)

общей площадью

, жилой площадью

по адресу:

Санкт-Петербург,

(далее - жилое помещение), на основании Закона Санкт-Петербурга от 05.04.2006 N 169-27 "О порядке и условиях продажи жилых помещений государственного жилищного фонда Санкт-Петербурга".

На учете нуждающихся в улучшении жилищных условий

не состою(им)

состою(им) с

.

(нужное отметить знаком - V).

В соответствии с пунктом 6 статьи 3 Закона Санкт-Петербурга от 05.04.2006 N 169-27 "О порядке и условиях продажи жилых помещений государственного жилищного фонда Санкт-Петербурга", прошу(сим) предоставить мне (нам) указанное жилое помещение с рассрочкой платежа сроком на _____ месяцев (заполнить в случае продажи с рассрочкой). С перечнем оснований для отказа в предоставлении государственной услуги

ознакомлен(ы)

.

(подпись заявителя)

В случае отказа в продаже жилого помещения целевым назначением по основаниям, предусмотренным законодательством, прошу (просим) мотивированный отказ направить по почте/выдать на руки (ненужное зачеркнуть). В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", моих персональных данных, необходимых для предоставления государственной услуги. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня его отзыва в письменной форме

.

(подпись заявителя)

Опись сдаваемых документов:

N п/п	Наименование	Кол-во листов

"		"		20		г.
							(подпись заявителя)
"		"		20		г.
							(подпись заявителя)
"		"		20		г.
							(подпись заявителя)
Заявление написано в присутствии инспектора
подпись(си) удостоверена(ны).								(фамилия и инициалы должностного лица)
"		"		20		г.			(		)