Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Жилищного комитета Санкт-Петербурга от 5 апреля 2016 г. N 273-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту
Жилищного комитета по предоставлению
государственной услуги по принятию решений
о предоставлении гражданам субсидий на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг
(с изменениями от 15 июля 2013 г.,

17 марта 2015 г., 5 апреля 2016 г.)

В Жилищный комитет

Заявитель:

фамилия, имя

отчество (полностью), дата рождения

(ИНН, N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)

Место жительства: р-н

почтовый индекс

ул. (пр., пер.)

дом

корп.

кв.

тел.

рабочий, домашний, мобильный

Адрес электронной почты:

(не обязательно для заполнения)

Представитель заявителя:

фамилия, и.о.

документ, подтверждающий полномочия представителя

Заявление

Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг с учетом проживающих со мной по месту постоянного жительства членов семьи:

Фамилия, имя, отчество членов семьи (полностью)

Дата рождения

Отношение к заявителю

1.

2.

3.

4.

5.

Я (и члены моей семьи) даю (даём) согласие на проверку предоставленных сведений и документов, на сбор сведений и документов, требуемых для предоставления субсидии, на принятие решения о предоставлении субсидии на основании автоматизированной обработки моих (наших) персональных данных. Обязуюсь (обязуемся) в течение одного месяца со дня изменения места постоянного жительства, основания проживания, состава семьи, гражданства, размера доходов получателя субсидии и (или) членов его семьи, приходящихся на расчетный период, сообщать об этом в Городской центр жилищных субсидий и представлять документы, подтверждающие изменения. Обязуюсь (обязуемся) не позднее 10 рабочих дней со дня окончания срока предоставления субсидии, назначенной по настоящему заявлению, представить документы или их копии, подтверждающие фактические расходы на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, понесенные в период получения субсидии.

Уведомление о результатах предоставления государственной услуги прошу выдать:*(1)

в пункте приема граждан Городского центра жилищных субсидий, расположенном

адресу:

в Многофункциональном центре

Прошу перечислять (выплачивать) субсидию мне / проживающему совместно со мной члену семьи (ненужное зачеркнуть):

Фамилия

имя

отчество

дата рождения

паспорт гражданина РФ:

серия

номер

на счет/вклад до востребования в банке

через организацию почтовой связи

Копии документов, подтверждающих реквизиты банка, с которым заключен договор, и номер банковского счета (счета по вкладу до востребования) прилагаю.

Прилагаю документы:

дата

подпись заявителя (представителя)

_____________

*(1) Заполняется в случае подачи заявления и документов через Многофункциональный центр