Приложение 3. Заявление о включении в Реестр пострадавших участников долевого строительства многоквартирных домов, нуждающихся в поддержке, на территории Ленинградской области

Приложение 3
к Административному регламентупредоставления государственной услуги
по признанию гражданина пострадавшим
участником долевого строительства
многоквартирного дома, нуждающимся
в поддержке, и включению в реестр
пострадавших участников долевого
строительства многоквартирных домов,
нуждающихся в поддержке, на территории
Ленинградской области

В комитет государственного строительного надзора и государственной экспертизы Ленинградской области
Заявление о включении в Реестр пострадавших участников долевого строительства многоквартирных домов, нуждающихся в поддержке, на территории Ленинградской области
Прошу признать пострадавшим участником долевого строительства, нуждающимся в поддержке, и включить в реестр пострадавших участников долевого строительства многоквартирных домов, нуждающихся в поддержке, на территории Ленинградской области:
Заявитель:
Фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность
Представитель по доверенности:
					Фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, реквизиты документа, подтверждающего полномочия
Адрес регистрации заявителя:
Адрес фактического проживания заявителя:
Телефон (факс) заявителя:
Объект долевого строительства:
			адрес (почтовый или строительный)
(номер жилого помещения, этажность)
Застройщик:
(наименование юридического лица)
Реквизиты договора участия в долевом строительстве (иного договора или документа), подтверждающего право требование о передаче жилого помещения:
(дата заключения, номер)
Реквизиты платежных документов, подтверждающих оплату договора:
(наименование и реквизиты прилагаемых платежных документов)
Во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных. Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумеваются любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с ис