Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе на право получения в 2016 году субсидий на проведение общегосударственных и общегородских праздничных мероприятий и памятных дат

Приложение N 1
к Перечню документов,
представляемых в Комитет по
молодежной политике и взаимодействию
с общественными организациями

Форма заявки на участие в конкурсном отборе на право получения в 2016 году субсидий на проведение общегосударственных и общегородских праздничных мероприятий и памятных дат

Заявка на участие в конкурсном отборе на право получения в 2016 году субсидий на проведение общегосударственных и общегородских праздничных мероприятий и памятных дат

1. Наименование праздника или памятной даты, в связи с которым проводится мероприятие (далее - Мероприятие)

2. Претендент на получение субсидии (полное наименование организации-заявителя, ИНН):

3. Адрес юридический: Адрес фактический (для получения корреспонденции):

4. Резюме Мероприятия: краткая характеристика (1-2 абзаца), место и срок проведения

5. Планируемый охват Мероприятия: количество участников, количество зрителей

6. Запрашиваемые средства бюджета Санкт-Петербурга:

7. Объем привлеченных средств:

8. Общий объем затрат на реализацию Мероприятия:

9. Творческая концепция Мероприятия, включающая: детализированный сценарный план проведения с указанием жанра, сквозного действия, соответствующего тематике Мероприятия; эскизы декорационного оформления Мероприятия (сцены, праздничного пространства); эскизы полиграфической продукции (пригласительные билеты, афиши, баннеры, флаерсы); схемы размещения сценического оборудования, ограждений, биотуалетов, мусорных баков, машин скорой помощи и пожарных расчетов (для уличных Мероприятий); примерный перечень исполнителей и творческих коллективов, участвующих в мероприятии, с предоставлением их резюме и указанием почетных званий (при наличии), а также участников Мероприятия; сведения о техническом оснащении площадок, на которых планируется проведение Мероприятия (при проведении уличных мероприятий спецификация оборудования и схемы размещения сценического оборудования); сведения о планируемом обеспечении безопасности. 10. Лица, ответственные за проведение Мероприятия:

N п/п

Должность

Фамилия, имя, отчество

Контактный телефон, е-mail

1

Руководитель организации - заявителя

2

Главный бухгалтер организации -заявителя

3

Куратор Мероприятия

4

Режиссер-постановщик

11. Квалификация претендента на получение субсидии:

N п/п

Наименование реализованного мероприятия, подтверждающего опыт участия заявителя в проведении аналогичных мероприятий

Дата и место проведения

Количество участников и зрителей

Объем затрат на реализацию

1

2

12. Квалификация режиссера-постановщика:

N п/п

Наименование Мероприятия, подтверждающего опыт участия заявителя в проведении аналогичных мероприятий

Дата и место проведения

Количество участников и зрителей

1

2

13. Сведения об организациях, индивидуальных предпринимателях и физических лицах, привлекаемых на организацию и проведение Мероприятия:

Наименование организации, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, физического лица

Форма участия

Контактное лицо (должность)

Контактный телефон, факс, e-mail

14. Сведения о планируемом освещении проведения Мероприятия в средствах массовой информации в следующих формах (выбрать планируемую форму): анонсирование и освещение мероприятия в новостном эфире; прямая трансляция (при условии адаптированности к телевизионной версии); трансляция в записи (при условии адаптированности к телевизионной версии); публикации в прессе; публикации на лентах информационных агентств; социальная реклама.

15. Общий объем затрат на организацию проведения Мероприятия (укрупненная сводная смета):

N п/п

Вид затрат

Возмещение за счет средств бюджета (тыс. руб.)

Внебюджетное финансирование (тыс. руб.)

Сумма

Источник финансирования

Итого:

(указывается должность, подпись, Ф.И.О. руководителя, М.П.)

Главный бухгалтер

(Ф.И.О. главного бухгалтера).

"

"

2016 года