Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсном отборе на право получения в 2016 году субсидий на проведение общегосударственных и общегородских праздничных мероприятий н памятных дат

Приложение N 1
к Порядку представления
и рассмотрения заявлений на участие в
конкурсном отборе на право получения в 2016 году
субсидий на проведение общегосударственных и
общегородских праздничных мероприятий и памятных
дат, порядку проведения указанного конкурсного
отбора и принятия решения о предоставлении
в 2016 году указанных субсидий, порядку и срокам
предоставления отчетности об их использовании

Форма заявления на участие в конкурсном отборе на право получения в 2016 году субсидии на проведение общегосударственных и общегородских праздничных мероприятий и памятных дат

В Комитет по молодежной политике и взаимодействию с общественными организациями

от

(указывается полное наименование претендента на получение субсидии в соответствий с учредительными документами)

Заявление на участие в конкурсном отборе на право получения в 2016 году субсидий на проведение общегосударственных и общегородских праздничных мероприятий н памятных дат

В соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 16.02.2016 N117 "О Порядке предоставления в 2016 году субсидий на проведение общегосударственных и общегородских праздничных мероприятий и памятных дат", распоряжением Комитета по молодежной политике и взаимодействию с общественными организациями

от

N "О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга

от 16.02.2016 N 117" просим допустить к участию в конкурсном отборе на право получения в 2016 году субсидий на проведение общегосударственных и общегородских праздничных мероприятий и памятных дат и предоставить указанные субсидии в связи с производством (реализацией) товаров, выполнением работ, оказанием услуг при

проведении мероприятия

(указывается полное наименование мероприятия/мероприятий)

в размере

(

)

рублей

копеек

В дополнение представляем следующую информацию:

1. ИНН/КПП

.

2. ОГРН

.

3. Юридический адрес

.

4. Фактический адрес

.

5. Контактный телефон, факс

.

6. Почтовый адрес и адрес электронной почты

.

7. Контактное лицо и его телефон

.

8. Банковские реквизиты

.

Достоверность представленных в составе заявки документов подтверждаю,

(указывается должность, подпись, Ф.И.О. руководителя, М.П.)

Подтверждаем, что у

(указывается

полное наименование претендента на получение субсидии в соответствии с учредительными документами) отсутствует задолженность по уплате налогов и иных обязательных платежей в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды.

Подтверждаем, что о

(указывается

полное наименование претендента на получение субсидии в соответствии с учредительными документами) отсутствует информация в предусмотренном Федеральным законом "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд" реестре недобросовестных поставщиков (подрядчиков, исполнителей).

Подтверждаем, что у

(указывается

полное наименование претендента на получение субсидии в соответствии с учредительными документами) не находится в процессе ликвидации или банкротства, а также деятельность не приостановлена в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации.

Подтверждаем, что у

(указывается

полное наименование претендента на получение субсидии в соответствии с учредительными документами) отсутствуют нарушения бюджетного законодательства Российской Федерации, иных нормативных правовых актов, регулирующих бюджетные правоотношения, и договоров (соглашений) о предоставлении субсидии за период не менее одного календарного года, предшествующего году получения субсидии, по которым получателем субсидии не исполнены требования Комитета или Комитета государственного финансового контроля Санкт-Петербурга о возврате субсидии и (или) вступившее в силу постановление о назначении административного наказания.

(указывается должность, подпись, Ф.И.О. руководителя, М.П.)

Главный бухгалтер

(Ф.И.О.

главного бухгалтера, подпись).

"

"

2016 года

Согласие на обработку персональных данных

Я,

(указывается Ф.И.О. лица, представившего Заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право получения в 2016 году субсидий на проведение общегосударственных и общегородских праздничных мероприятий и памятных дат)

зарегистрированный по адресу:

,

фактически проживающий (пребывающий) по адресу:

,

документ, удостоверяющий личность:

,

(наименование документа, серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший его)

в целях проверки соблюдения целей, условий и порядка предоставления субсидии, в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона "О персональных данных" даю согласие Комитету по молодежной политике и взаимодействию с общественными организациями, находящемуся по адресу: 190000, Санкт-Петербург, Б. Морская ул., д. 31, на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", а также для их передачи третьей стороне, для осуществления вышеуказанных целей моих персональных данных, содержащихся в представленных мною документах, удостоверяющих личность. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

(подпись лица, представившего настоящее Заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право получения в 2016 году субсидий на проведение общегосударственных и общегородских праздничных мероприятий и памятных дат)

(расшифровка подписи, Ф.И.О.) (дата)