Приложение N 1. Заявление о предоставлении сведений, содержащихся в технических паспортах, оценочной и иной хранившейся по состоянию на 1 января 2013 года в органах и организациях по государственному техническому учету и (или) технической инвентаризации Ленинградской области учетно-технической документации об объектах государственного технического учета и технической инвентаризации (регистрационных книгах, реестрах, копиях правоустанавливающих документов и тому подобного)

Приложение N 1
к Порядку, утвержденному приказом
Ленинградского областного комитета по
управлению государственным имуществом
от 25 июля 2016 г. N 21

Заявление о предоставлении сведений, содержащихся в технических паспортах, оценочной и иной хранившейся по состоянию на 1 января 2013 года в органах и организациях по государственному техническому учету и (или) технической инвентаризации Ленинградской области учетно-технической документации об объектах государственного технического учета и технической инвентаризации (регистрационных книгах, реестрах, копиях правоустанавливающих документов и тому подобного)

I. Сведения о заявителе - физическом лице

1

Фамилия

2

Имя

3

Отчество (при наличии)

4

Дата рождения

5

Место рождения

6

Вид документа, удостоверяющего личность

7

Серия

8

Номер

9

Кем выдан

10

Когда выдан

11 *

Сведения о перемене фамилии, имени, отчества:

(заполняется, если менялись)

11.а

Прежняя фамилия (фамилии)

11.б

Прежнее имя (имена)

11.в

Прежнее отчество (отчества)

11.г

Дата перемены ФИО

11.д

Сведения о ранее выданных документах, удостоверяющих личность

11.д.1

Вид документа, удостоверяющего личность

11.д.2

Серия

11.д.З

Номер

11.д.4

Кем выдан

11.д.5

Когда выдан

II. Сведения о представителе заявителя - физического лица

12

Фамилия

13

Имя

14

Отчество

15

Дата рождения

16

Место рождения

17

Вид документа, удостоверяющего личность

18

Серия

19

Номер

20

Кем выдан

21

Когда выдан

22

Дата и номер (при наличии) доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя

III. Сведения о заявителе - юридическом лице

23

Полное наименование юридического лица

24

Сокращенное наименование юридического лица

25

Адрес местонахождения юридического лица

26

Адрес фактического местонахождения юридического лица

27

ИНН

28

ОГРН

29

КПП

IV. Сведения о представителе заявителя - юридического лица

30

Фамилия

31

Имя

32

Отчество

33

Дата рождения

34

Место рождения

35

Вид документа, удостоверяющего личность

36

Серия

37

Номер

38

Кем выдан

39

Когда выдан

40

Дата и номер (при наличии) доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя

V. Вид и состав запрашиваемых сведений

41

Справка о наличии (об отсутствии) прав на объекты недвижимости, зарегистрированных до 1996 года

ДА

НЕТ

42

Справки (выписки) прочие*

ДА

НЕТ

43

Копии учетно-технических документации на объекты недвижимого имущества**

ДА

НЕТ

VI. Желаемая форма выдачи

44

В виде документа на бумажном носителе

ДА

НЕТ

45

В виде документа на бумажном носителе и отсканированной копии (.pdf)

ДА

НЕТ

VII. Желаемый способ получения

46

При личном обращении (обращении представителя)

ДА

НЕТ

47

По почте

ДА

НЕТ

48

По электронной почте (.pdf)

ДА

НЕТ

Достоверность и полноту предоставленных сведений подтверждаю:

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи)

---------------------

* в случае неоднократной смены ФИО и (или) документов, удостоверяющих личность, указываются сведения обо всех таких документах, при этом данные сведения представляются в виде приложения к настоящему запросу. * Состав запрашиваемых сведений указывается согласно приложению 2 ** Сведения об объекте, в отношении которого запрашиваются сведения, указываются согласно приложению 2

Приложение к запросу 1 (Заполняется при необходимости)

11

Сведения о перемене фамилии, имени отчества:

11.а

Прежняя фамилия (фамилии)

11.6

Прежнее имя (имена)

11.в

Прежнее отчество (отчества)

11.г

Дата перемены ФИО

11.д

Сведения о ранее выданных документах, удостоверяющих личность

11.д.1

Вид документа, удостоверяющего личность

11.д.2

Серия

11.д.З

Номер

11.д.4

Кем выдан

11.д.5

Когда выдан

Достоверность и полноту предоставленных сведений подтверждаю:

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи)

Приложение к запросу 2 (Заполняется при необходимости)

VI. Справки (выписки) прочие

Состав запрашиваемых сведений

(указываются сведения об объекте недвижимого имущества, которые должны быть отражены в справке)

VII. Копии учетно-технических документации на объекты недвижимого имущества

Адрес местоположения объекта недвижимого имущества

(район, населенный пункт, улица, дом)

Вид документа, с которого снимается копия

(технический паспорт; поэтажный план; прочее)

Достоверность и полноту предоставленных сведений подтверждаю:

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи)