Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по предоставлению гражданам служебных жилых помещений

Информация об изменениях:

Распоряжением Жилищного комитета Санкт-Петербурга от 5 июня 2012 г. N 412-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
администрации района Санкт-Петербурга
предоставления государственной услуги
по предоставлению гражданам служебных
жилых помещений специализированного
жилищного фонда Санкт-Петербурга
(с изменениями от 5 июня 2012 г.)

Заявление о предоставлении государственной услуги по предоставлению гражданам служебных жилых помещений

Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения

,

Серия и номер документа удостоверяющего личность заявителя

,

Адрес электронной почты

,

(не обязательно для заполнения)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) N

,

Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (СНИЛС)

и члены моей семьи:

,

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(родственные отношения)

(номер СНИЛС)

(номер ИНН)

,

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(родственные отношения)

(номер СНИЛС)

(номер ИНН)

прошу (просим) предоставить мне (нам) жилое помещение в связи с:

(указать причину)

Уведомление о принятом решении желаю получить в Многофункциональном центре, в администрации района Санкт-Петербурга, по почте (ненужное зачеркнуть).

Опись сдаваемых документов:

N п/п

Наименование

Кол-во листов

"___" _________ 20__г.

(подпись заявителя)

(ф.и.о.)

(подпись члена семьи)

(ф.и.о.)

(подпись члена семьи)

(ф.и.о.)