Приложение N 5. Акт оценки технического состояния и определения остаточного ресурса поднадзорных машин и оборудования

Информация об изменениях:

Распоряжением Государственной технической инспекции Санкт-Петербурга (Гостехнадзор Санкт-Петербурга) от 27 сентября 2016 г. N 65-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Административному регламенту
Государственной технической инспекции
Санкт-Петербурга по предоставлению
государственной услуги по проведению
оценки технического состояния и определения
остаточного ресурса поднадзорных машин
и оборудования по запросам владельцев,
государственных и иных органов
(с изменениями от 27 сентября 2016 г.)

Акт N

оценки технического состояния и определения остаточного ресурса поднадзорных машин и оборудования

"

"

20

г.

Санкт-Петербург

Наименование и адрес юридического лица или Ф.И.О. индивидуального (предпринимателя), физического лица

Должностное лицо, проводившее оценку технического состояния и определение остаточного ресурса машины (оборудования)

(Ф.И.О., должность)

Результаты оценки технического состояния и определения остаточного ресурса машин и оборудования:

Наименование, марка машин и оборудования

Год выпуска

Заводской или инвентарный номер

Мощн. (л.с/кВт)

Наименование и марка диагностического оборудования, показатели приборов

Техническое состояние машин (оборудования)

Остаточный ресурс в % от моторесурса новой машины (оборудования)

Должностное лицо Гостехнадзора Санкт-Петербурга

(Ф.И.О., должность, подпись, печать Гостехнадзора Санкт-Петербурга)

"

"

20

г.