Приложение 2. Протокол психолого-медико-педагогического обследования ребенка

Приложение 2
к распоряжению Комитета по образованию
от 11.02.2014 N 411-р

Центральная психолого-медико-педагогическая комиссия Санкт-Петербурга

Протокол психолого-медико-педагогического обследования ребенка

Дата проведения ЦПМПК: "

" "

" 20

г.

N протокола:

Общие сведения о ребенке:

1. Ф.И.О.

2. Дата рождения:

3. Адрес проживания:

4. Адрес регистрации:

5. Образовательная организация (N, район, класс/группа, программа обучения):

6. Наличие инвалидности (если есть, указать, по какому заболеванию):

7. Кто представляет ребенка па комиссию (Ф.И.О. законного представителя):

мать / отец / опекун / представитель МО / представитель организации для детей,

лишенных попечения родителей:

/ и др.

(отметить)

8. Перечень представленных документов (отметить):

документ, удостоверяющий личность законного представителя

документ, подтверждающий полномочия по представлению интересов ребенка

заявление о проведении / согласие па проведение обследования ребенка

в ЦПМПК СПб

копия паспорта или свидетельства о рождении ребенка

направление образовательной, медицинской, осуществляющей соц.

обслуживание или иной организации

выписка из истории развития ребенка

характеристика, выданная образовательной организацией

медицинские сведения из ЦВЛ "Детская психиатрия"

другое

Результаты медицинского обследования:

1. Соматическое состояние:

2. Неврологическое состояние:

3. Психическое состояние:

4. Состояние органа слуха:

5. Состояние органа зрения:

6. Данные дополнительных обследований:

Результаты психологического обследования:

1. Уровень интеллектуального развития по данным обследования стандартизированными методиками соответствует:

2. Особенности развития познавательной деятельности:

3. Особенности поведения и эмоционально-волевой регуляции:

Результаты педагогического обследования:

1. Родной язык ребенка:

2. Данные логопедического обследования:

3. Знания и навыки по программному материалу дошкольного учреждения или школы:

Выводы специалистов:

Особое мнение:

Руководитель комиссии:

Заместители руководителя:

Члены комиссии: