Приложение N 1. Заявление о предоставлении технического средства реабилитации

Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по социальной политике
Санкт-Петербурга

Заявление принято

В администрацию

"

"

20

района Санкт-Петербурга

час.

мин.

от

зарегистрировано под

(фамилия, имя, отчество гражданина)

N

Специалист:

(документ, удостоверяющий личность)

серия

N

кем выдан

(расшифровка подписи)

дата выдачи "

"

года,

дата рождения заявителя

адрес места жительства:

(индекс),

Санкт-Петербург,

адрес фактического проживания:

(индекс),

Санкт-Петербург,

телефон:

адрес электронной почты заявителя

(при наличии)

Заявление о предоставлении технического средства реабилитации*(1)

Прошу предоставить мне в соответствии со статьей 107-1 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 650 "О мерах по реализации главы 29 "Социальная поддержка лиц с ограниченными возможностями здоровья" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" техническое средство

реабилитации (далее - TCP)

(наименование TCP)*(2)

Перечень документов прилагаемых заявителем, либо его представителем*(3), необходимых для предоставления TCP:

1. Документ, удостоверяющий личность лица с ограниченными возможностями здоровья (далее - гражданина): - паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены (для гражданина достигшего возраста 14 лет); - свидетельство о рождении гражданина (для гражданина, не достигшего 14 лет). 2. Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены), и документ, подтверждающий его полномочия (в случае представления документов через представителя гражданина). 3. Заключение медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, государственной или муниципальной системы здравоохранения, содержащую информацию о медицинских показаниях для обеспечения соответствующим TCP. 4. Документы, содержащие данные органов регистрационного учета (справка о регистрации гражданина по месту жительства (форма 9), свидетельство о регистрации гражданина по месту жительства (форма 8). 5. Решение суда об установлении места жительства (при наличии).

С порядком обеспечения TCP ознакомлен(а).

"

"

20

года.

(подпись гражданина)

(расшифровка подписи)

(подпись представителя гражданина)

(расшифровка подписи)

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены,

заявление с приложением к нему документов в количестве

экземпляров

принято "

"

года, зарегистрированы под N

(подпись, дата)

(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)

_____________

*(1) В случае если гражданину по медицинским показаниям рекомендовано несколько видов TCP, на бумажном носителе оформляется заявление на каждое TCP. *(2) Указывается наименование TCP, соответствующее наименованию TCP в перечне модификаций TCP, утвержденном постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 650 "О мерах по реализации главы 29 "Социальная поддержка лиц с ограниченными возможностями здоровья" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга". *(3) При подаче заявления доверенным лицом, заявление заполняется от имени лица с ограниченными возможностями здоровья и подписывается доверенным лицом. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия доверенного лица

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

"

"

20

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

зарегистрировано под N

подпись

расшифровка подписи