Приложение N 5. Заявление о регистрации специалиста в области ветеринарии

Приложение N 5
к Административному регламенту
Управления ветеринарии Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги по
регистрации специалистов в области ветеринарии,
занимающихся предпринимательской
деятельностью на территории Санкт-Петербурга

В Управление ветеринарии Санкт-Петербурга

от

(Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество)

Паспорт серия

N

Кем выдан

Дата выдачи:

Адрес места жительства:

Контактный телефон:

Адрес электронной почты (в случае если имеется)

Заявление

о регистрации специалиста в области ветеринарии

Прошу зарегистрировать меня в качестве специалиста в области ветеринарии, занимающегося на территории Санкт-Петербурга предпринимательской деятельностью в области ветеринарии:

(Указать виды услуг (работ) в области ветеринарии)

по адресу (адресам):

(Указать адрес (адреса) места осуществления предпринимательской деятельности)

К заявлению прилагаю следующие документы (указать - оригинал или копия):

Итого документов на

листах.

Достоверность представленных для регистрации документов подтверждаю.

Прошу информировать о готовности свидетельства (нужное подчеркнуть):

письменно по указанному в настоящем заявлении адресу места жительства;

по указанному в настоящем заявлении контактному номеру телефона;

по указанному в настоящем заявлении адресу электронной почты.

Свидетельство прошу

(Указать вариант: выдать на руки/направить почтовым отправлением/ выдать посредством МФЦ/выдать в электронном виде)

Дата:

"

"

20

г.

/

/

(подпись)

(Ф.И.О.)

Регистрационный N заявления