Приложение N 6. Заявление о переоформлении свидетельства о регистрации специалиста в области ветеринарии

Приложение N 6
к Административному регламенту
Управления ветеринарии Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги по
регистрации специалистов в области ветеринарии,
занимающихся предпринимательской
деятельностью на территории Санкт-Петербурга

В Управление ветеринарии Санкт-Петербурга

от

(фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество)

Паспорт серия

N

Кем выдан

Дата выдачи:

Адрес места жительства:

Контактный телефон:

Адрес электронной почты (в случае если имеется)

Заявление

о переоформлении свидетельства о регистрации специалиста в области ветеринарии

Прошу переоформить свидетельство о регистрации специалиста в области ветеринарии занимающегося на территории Санкт-Петербурга предпринимательской деятельностью

в области ветеринарии,

(Указать серию, номер, дату выдачи первичного свидетельства)

в связи с

(Указать причину

- изменение фамилии и (или) имени и (или) отчества;

- изменение адреса места жительства;

- изменение адреса места осуществления предпринимательской деятельности).

Адрес (адреса) места осуществления предпринимательской деятельности:

(Указать все адреса места осуществления предпринимательской деятельности)

Приложение: документы по описи.

Прошу информировать о готовности свидетельства (нужное подчеркнуть):

письменно по указанному в настоящем заявлении адресу места жительства;

по указанному в настоящем заявлении контактному номеру телефона;

по указанному в настоящем заявлении адресу электронной почты.

Свидетельство прошу

(Указать вариант: выдать на руки/направить почтовым отправлением/ выдать посредством МФЦ/выдать в электронном виде)

Дата:

"

"

20

г.

/

/

(подпись)

(Ф.И.О.)

Регистрационный N заявления