Приложение N 7. Заявление о выдаче дубликата свидетельства о регистрации специалиста в области ветеринарии

Приложение N 7
к Административному регламенту
Управления ветеринарии Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги по
регистрации специалистов в области ветеринарии,
занимающихся предпринимательской
деятельностью на территории Санкт-Петербурга

В Управление ветеринарии Санкт-Петербурга

от

(фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество)

Паспорт серия

N

Кем выдан

Дата выдачи:

Адрес места жительства:

Контактный телефон:

Адрес электронной почты (в случае если имеется)

Заявление

о выдаче дубликата свидетельства о регистрации специалиста в области ветеринарии

(Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

(Государственный регистрационный номер записи о регистрации индивидуального предпринимателя)

(Указать серию, номер, дату выдачи первичного свидетельства)

просит выдать дубликат свидетельства о регистрации специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью в области ветеринарии на территории

Санкт-Петербурга в связи с

(Указать причину - негодностью/утратой первичного свидетельства)

Приложение: документы по описи(1)

Прошу информировать о готовности свидетельства (нужное подчеркнуть):

письменно по указанному в настоящем заявлении адресу места жительства;

по указанному в настоящем заявлении контактному номеру телефона;

по указанному в настоящем заявлении адресу электронной почты.

Свидетельство прошу

(Указать вариант: выдать на руки/направить почтовым отправлением/ выдать посредством МФЦ/выдать в электронном виде)

Дата:

"

"

20

г.

/

/

(подпись)

(Ф.И.О.)

Регистрационный N заявления

____________

(1) Прилагается оригинал свидетельства о регистрации специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории Санкт-Петербурга (в случае, если заявление о выдаче дубликата подано в связи с негодностью первичного свидетельства)