Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту администраций
районов Санкт-Петербурга предоставления
государственной услуги по выполнению отдельных функций
по предоставлению меры социальной поддержки
выпускникам образовательных учреждений, находящихся
в ведении исполнительных органов государственной
власти Санкт-Петербурга, из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, за исключением лиц,
продолжающих обучение по очной форме в образовательных
учреждениях профессионального образования, в виде
единовременного денежного пособия и единовременной
денежной компенсации на покупку одежды,
обуви, мягкого инвентаря и мебели

Заявление принято:

В администрацию

района Санкт-Петербурга

(дата)

от Ф.

И.

и зарегистрировано

О.

под N

адрес места жительства (пребывания):

индекс

Специалист

тип документа удостоверяющего личность

серия и номер документа:

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

адрес фактического места проживания

номер телефона

адрес электронной почты заявителя (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого

счета (СНИЛС)

индивидуальный номер налогоплательщика

(ИНН)

Заявление

Прошу предоставить

(Ф.И.О. гражданина, имеющего право на меру социальной поддержки)

меру социальной поддержки в виде единовременного денежного пособия и единовременной денежной компенсации на покупку одежды, обуви, мягкого инвентаря и мебели в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 16.11.2005 N 616-87 "О дополнительных мерах социальной поддержки детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей".

Единовременное денежное пособие и единовременную денежную компенсацию прошу

перечислить на счет

N счета, реквизиты банка

При подаче заявления представлены следующие документы, подтверждающие право на меру социальной поддержки:

1.

2.

3.

4.

Представленные документы после копирования возвращены.

Правильность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных документов.

С Порядком выплаты выпускникам образовательных учреждений Санкт-Петербурга из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, за исключением лиц, продолжающих обучение по очной форме в образовательных учреждениях профессионального образования, единовременного денежного пособия и единовременной денежной компенсации на покупку одежды, обуви, мягкого инвентаря и мебели, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 13.05.2008 N 525, ознакомлен(а).

"

"

20

г.

Подпись заявителя

(расшифровка подписи)

О принятом решении прошу проинформировать письменно/устно/ (нужное подчеркнуть)

В администрации

района Санкт-Петербурга

В Многофункциональном центре

района Санкт-Петербурга

Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр.

(фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр.

(фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста