Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту
администраций районов Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги по выполнению
отдельных функций по предоставлению мер социальной
поддержки в виде единовременного пособия беременной жене
военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Заявление принято:

В администрацию

(дата)

района Санкт-Петербурга

и зарегистрировано

от Ф.

под N

И.

Специалист

О.

адрес места жительства (пребывания):

индекс:

тип документа удостоверяющего личность

серия и номер документа:

N

кем выдан

дата выдачи

дата рождения заявителя

адрес фактического места проживания

номер телефона

адрес электронной почты заявителя (при

наличии)

страховой номер индивидуального

лицевого счета (СНИЛС)

ИНН

Заявление

Прошу назначить в соответствии с Федеральным законом от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей" и Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.12.2009 N 1012н "Об утверждении порядка и условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей" (далее - Приказ):

пособие по беременности и родам;

единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских

учреждениях в ранние сроки беременности;

единовременное пособие при рождении ребенка;

ежемесячное пособие по уходу за ребенком;

единовременное пособие беременной жене военнослужащего, проходящего

военную службу по призыву;

ежемесячное пособие на ребенка военнослужащего, проходящего военную

службу по призыву.

(нужное отметить)

(Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения ребенка, место рождения ребенка)

При подаче заявления представлены документы в соответствии с Приказом:

1.

2.

3.

4.

5.

Представленные документы после копирования возвращены.

Пособие прошу переводить

(через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства, в кредитную организацию с указанием лицевого счета)

В браке

состою (не состою)

Сведения о родителях ребенка

Мать

Отец

Ф.И.О.

Ф.И.О.

работаю (служу) по трудовому договору

работает по трудовому договору (служит)

с

с

по

не работаю с

(никогда не работала)

не работает с

(никогда не работал)

учусь, не учусь на дневном (вечернем,

учится, не учится на дневном (вечернем,

заочном) отделении

заочном) отделении

за период со дня рождения ребенка по настоящее время студентом дневного отделения являлась (не являлась)

за период со дня рождения ребенка по настоящее время студентом дневного отделения - являлся (не являлся)

на учете в Центре

на учете в Центре

занятости

занятости

состою (не состою)

состою (не состою)

индивидуальным предпринимателем,

индивидуальным предпринимателем,

адвокатом, нотариусом

адвокатом, нотариусом,

являюсь (не являюсь)

являюсь (не являюсь)

иную деятельность, подлежащую государственной регистрации и (или) лицензированию осуществляю (не осуществляю)

иную деятельность, подлежащую государственной регистрации и (или) лицензированию осуществляю (не осуществляю)

трудовую книжку

трудовую книжку

имею (не имею), никогда не имела

имею (не имею), никогда не имела

В семье

детей.

Ранее пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности, единовременное пособие при рождении ребенка, ежемесячное пособие уходу за ребенком, единовременное пособие беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, еж