Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по оформлению и выдаче справок

для получения государственной социальной стипендии

                             В отдел социальной защиты населения

                             администрации _______________________ района

                             Санкт-Петербурга

                             от _________________________________________

                                        (Ф.И.О. студента полностью)

                             студента ___________________________________

                                       (наименование учебного заведения)

                             зарегистрированного (нужное заполнить):

                             по месту жительства ________________________

                             ____________________________________________

                                       (адрес)

                             по месту пребывания ________________________

                             телефон ____________________________________

                             Паспорт: серия __________ N _________________

                             дата выдачи_________________________________

                             кем выдан __________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу выдать мне справку о том,  что  я  имею  право  на  получение

 государственной социальной помощи.

      Моя семья состоит из ________ человек; является одиноко проживающим

 (нужное подчеркнуть).

      Прилагаю документы:

      1. Справку о регистрации по месту жительства (форма N 9) ______ шт.

      2. Справку о регистрации по месту пребыванию __________________ шт.

      3. Справки о доходах всех членов семьи за 3  последних  календарных

 месяца, предшествующих месяцу подачи заявления, в том числе о доходах от

 принадлежащего на праве собственности имущества ___ шт.

      4. Справки о получаемых социальных  выплатах  (пенсии,   пособие по

 безработице, стипендии и т.д.) ____ шт.

      5. ____________________________________________________________ шт.

      Предъявляю  документ  о  принадлежащем   на   праве   собственности

 имуществе:

 _______________________________________________________________________.

      Сообщаю сведения о материальной помощи родителей, проживающих _____

 _______________________________________________________________________.

                          (адрес, сведения)

      Предупрежден(а) об ответственности за представление  недостоверных

 сведений и документов.

      Против  проверки  представленных  мною  сведений  и   документов не

 возражаю.

      "___"__________200___г.                  Подпись __________________

      Заявление и документы приняты "___"__________200___г.

      Подпись ответственного лица_______________________________

 Заполняется специалистом отдела социальной защиты населения

 /----------------------------------------------------------------------\

 | N |         Ф.И.О.          |   Дата   | Степень | Доход за 3 месяца |

 |п/п|                         | рождения | родства |                   |

 |---+-------------------------+----------+---------+-------------------|

 |   |                         |          |         |                   |

 |---+-------------------------+----------+---------+-------------------|

 |   |                         |          |         |                   |

 |---+-------------------------+----------+---------+-------------------|

 |   |                         |          |         |                   |

 |---+-------------------------+----------+---------+-------------------|

 |   |                         |          |         |                   |

 \----------------------------------------------------------------------/

 Среднедушевой доход на члена семьи ___________________________ руб.

 Размер  прожиточного  минимума,  установленного  в  среднем  по   Санкт-

 Петербургу ____________ руб.

      Решение (нужное подчеркнуть)

      Выдать справку

      В выдаче справки отказать

 Начальник отдела

 социальной защиты населения

 администрации _____________

 района Санкт-Петербурга                           ______________________

                                                   (подпись руководителя)

 "___"__________200___г.

      Ознакомлен(а), что в соответствии со ст. 10 Федерального закона от

 17.07.1999 N 178-ФЗ "О  государственной  социальной  помощи",  в  случае

 установленного органом социальной защиты населения факта недостоверности

 представленных мною сведений о составе семьи,  доходах  и  принадлежащем

 мне  (семье)  имуществе  на  праве  собственности  или  несвоевременного

 извещения об изменении  указанных  сведений  буду  лишен(а)   права на

 получение государственной социальной  помощи  на  период,  установленный

 органом социальной защиты.

 "___"__________200___г.                              ___________________

                                                      (подпись заявителя)