Приложение 4. Форма наградного листа к награждению знаком отличия "За вклад в развитие Ленинградской области"

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Ленинградской области от 21 марта 2016 г. N 24-пг в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

(Форма)

Утверждена

постановлением Губернатора

Ленинградской области

от 6 мая 2002 г. N 94-пг

(приложение 4)

Наградной лист
к награждению знаком отличия
"За вклад в развитие Ленинградской области"

С изменениями и дополнениями от:

21 марта 2016 г.

     1. Фамилия _________________________________________________________

     имя, отчество ______________________________________________________

     2. Должность, место работы _________________________________________

                                    (точное наименование организации)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     3. Дата рождения ___________________________________________________

                                     (число, месяц, год)

     4. Место рождения __________________________________________________

                       (республика, край, область, округ, город, район,

                        поселок, село, деревня)

     ____________________________________________________________________

     5. Образование _____________________________________________________

                    (специальность по образованию, наименование

                     учебного заведения, год окончания)

     ____________________________________________________________________

     6. Ученая степень, ученое звание __________________________________

     ____________________________________________________________________

     7. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     8. Домашний адрес __________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     9. Трудовая   деятельность   (включая   учебу  в  высших  и  средних

специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
посту- пления	ухода
--------	--------	-----------------------------------	-----------------

     Сведения в пунктах 1-9 соответствуют данным трудовой книжки

     Место печати

                   _____________________________________________________

                          (должность, подпись, фамилия, инициалы)

     10. Характеристика с указанием конкретных заслуг  представляемого  к

награждению знаком отличия "За вклад в развитие Ленинградской области".

     Кандидатура ________________________________ рекомендована собранием

коллектива предприятия, учреждения, организации__________________________

     ____________________________________________________________________

             (наименование предприятия, учреждения, организации,

     ____________________________________________________________________

     дата обсуждения, номер протокола)

     Руководитель предприятия,    учреждения,    Председатель    собрания

коллектива организации

     ____________________________________________________________________

              (подпись)                              (подпись)