Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 10 ноября 2010 г. N 562-р "Об упорядочении ведения, использования и контроля за оборотом первичной медицинской документации"
- Приложение 1. Справка медицинского освидетельствования иностранного гражданина
Приложение 1. Справка медицинского освидетельствования иностранного гражданина
Приложение 1
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 10 ноября 2010 г. N 562-р
Корешок
Справки медицинского освидетельствования
иностранного гражданина
/----------------\
| Машиночитаемый |
| штрих-код |
\----------------/
Серия _______ N __________ от ____________ г.
___________________________________________________________________________
(наименование, адрес организации, проводящей медицинское
освидетельствование)
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
(как в документе, удостоверяющем личность)
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
(на русском языке)
------------------------------ линия отреза -------------------------------
Приложение _______
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 10.11.2010 N 562-Р
Справка медицинского освидетельствования
иностранного гражданина
/----------------\
| Машиночитаемый |
| штрих-код |
\----------------/
Серия _______ N __________ от ____________ г.
___________________________________________________________________________
(наименование, адрес организации, проводящей медицинское
освидетельствование)
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
(как в документе, удостоверяющем личность)
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
(на русском языке)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(вид, серия, номер)
----- -----
/---\ /---\
Дата рождения _________________________ Пол | М | | Ж |
\---/ \---/
Гражданство _______________________________________________________________
Прибыл(а) из ______________________________________________________________
Адрес временной регистрации: ______________________________________________
Адрес фактического проживания: ____________________________________________
Цель прибытия _____________________________________________________________
Место работы и телефон ____________________________________________________
|
N п/п |
Код заболевания по МКБ-10, название заболевания |
Результат обследования |
Ф.И.О. врача |
Печать, подпись |
|
1. |
* B20-B24 |
|
|
|
|
2. |
* A15-A19 |
|
|
|
|
3. |
* A30 |
|
|
|
|
4. |
* A50-A53.9, A55, A57 |
|
|
|
|
5. |
* F11.2-F16.2 |
|
|
|
--------------------
* Перечень, утвержденный Постановлением Правительства Российской Федерации
N 789 от 01.11.2002 и N 188 от 02.04.2003
Заключение:
По результатам проведенного медицинского освидетельствования установлено,
что обстоятельств, препятствующих выдаче (продлению) разрешения на
временное проживание (пребывание), вида на жительство, разрешения на
работу, __________________________________________________________________
(выявлено/не выявлено)
Руководитель организации _____________ ____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.