Приложение N 6. Отчет об использовании бланков медицинских справок о медицинском освидетельствовании иностранных граждан и лиц без гражданства

Приложение N 6
к Порядку централизованного
обеспечения медицинскими
бланками медицинских
организаций независимо от их
организационно-правовой формы

                               Отчет

      об использовании бланков медицинских справок о медицинском

    освидетельствовании  иностранных граждан и лиц без гражданства.

__________________________________     За _________________ 20  г.

    (наименование учреждения              (отчетный период)

    (медицинской организации)

Количество бланков медицинских справок на начало отчетного периода

в медицинской организации  (учреждении):

всего _________ штук

(справки с _____________ ___________ по ____________  ___________)

              (серия)      (номер)        (серия)       (номер)

Освидетельствовано лиц: Всего ______________________________ чел-к

(справки с _____________ ___________ по ____________  ___________)

              (серия)      (номер)        (серия)       (номер)

Из них:

Лиц,  у  которых не выявлены обстоятельства, препятствующие выдаче

(продлению) разрешения на временное проживание (пребывание),  вида

на жительство, разрешения на работу __________ чел-к

Лиц, у  которых  выявлены  обстоятельства,  препятствующие  выдаче

(продлению) разрешения  на временное проживание (пребывание), вида

на жительство, разрешения на работу ________ чел-к

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Адрес регистрации	Дата обследования	Серия справки	Номер справки
1
2
3
4

Сдано корешков в СПб МИАЦ             Всего ________________ штук

(справки с _____________ ___________ по ___________ ____________)

             (серия)      (номер)         (серия)      (номер)

Испорчено бланков                     Всего ________________ штук

Бланки:

_____________ ________________    _____________  ________________

   (серия)        (номер)            (серия)          (номер)

_____________ ________________    _____________  ________________

   (серия)        (номер)            (серия)          (номер)

_____________ ________________    _____________  ________________

   (серия)        (номер)            (серия)          (номер)

Остаток бланков медицинских заключений в медицинской  организации

(учреждении) на конец отчетного периода

Всего в количестве _______________ штук

(справки с _____________ ___________ по ____________ ___________)

              (серия)      (номер)        (серия)       (номер)

 Руководитель учреждения   ____________________       М.П.

(медицинской организации)      (подпись)

Примечание:

При выявлении лиц, у которых установлены обстоятельства, препятствующие выдаче (продлению) разрешения на временное проживание (пребывание), вида на жительство, разрешения на работу в течении суток (после выявления) данные о лицах должны быть введены в единой информационной системе по контролю и мониторингу за оборотом медицинской документации.